s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Часть IV. НЕВРОТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик В. В. Кирпичникова

Вашему вниманию представляется больной С., 1957 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 11.02.2000 г., является инвалидом II группы по психическому заболеванию.

Анамнез. Больной родился в крестьянской семье, вторым ребенком. Родители развелись, когда пациенту было 15 лет. Матери сейчас 69 лет, добрая, мягкая, спокойная. Отец воевал, был конфликтным, вспыльчивым, злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения становился злобным. Умер в 47 лет от сердечного заболевания. Старший брат здоров. Пациент поддерживает отношения с матерью и братом.

О психических расстройствах у родственников больного не известно. Родился в срок, в раннем детстве развивался нормально. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. По характеру был малообщительным, стеснительным. Перенес детские инфекции, воспаление мочевого пузыря в 5-летнем возрасте. В 3 года упал с печки, потерял сознание. Мать рассказывала, что после падения он спал 3 суток. К врачам не обращались. В последующем состояние было удовлетворительным. В школу пошел с 7 лет, адаптировался быстро. С одноклассниками и учителями отношения были ровными. Учился на «4» и «5» до 5-го класса. Лидером среди сверстников не был. Охотно помогал матери по хозяйству. Приблизительно в 12 лет стал общаться с уличной компанией, прогуливал занятия, перестал учить домашние задания, успеваемость снизилась, и в 8-м классе был оставлен на 2-й год. Перешел в школу рабочей молодежи, окончил 8-й класс и поступил в ГПТУ, где получил специальность плотника. После ГПТУ работал на стройке и одновременно по направлению военкомата окончил курсы водителей. В армию был призван с 20 лет, так как из-за посевных и уборок в деревне получал отсрочки. Служил водителем в войсках радиолокационной службы. Сложностей с адаптацией к службе не было. Через год во время учений повредил оба колена и позвоночник, лечился в госпитале 3,5 мес. После выздоровления продолжил службу в стройбате в Москве. В последние месяцы службы познакомился со своей будущей женой. После демобилизации женился и остался жить в Москве. От брака имеет троих детей: 16, 17 и 19 лет. Отношения в семье натянутые. Считает, что жена к нему плохо относится, что каждый живет своей жизнью. Трудовая деятельность с 17 лет: сначала работал плотником на стройке, затем водителем.

В возрасте 30 лет (1987 г.) впервые без видимой причины во время прогулки с семьей в парке внезапно появился страх за свою жизнь, волнение, головокружение, сердцебиение. Придя домой, вызвал «скорую помощь» и после инъекции (какой, не знает) почувствовал себя лучше. АД было 170/110 мм рт. ст. Через 2 нед. такое состояние повторилось. В страхе пошел в поликлинику, чувствовал сильную слабость, напряжение мышц ног, головокружение. Потерял сознание, очнулся только в больнице, где находился 22 дня. Из лекарств помнит только беллоид и папаверин. Улучшение было незначительным. После выписки сохранились высокие цифры артериального давления. Часто имел больничные листы. Практически ежедневно повторялись кратковременные приступы с сердцебиением, головокружением, слабостью, вялостью и страхом за жизнь, которые проходили после принятия элениума. Приступы длились от нескольких минут до нескольких часов. В 1988 г. в течение 2 мес. лечился в клинике неврозов. Значительного улучшения не наступило. После выписки приступил к работе, но через 3 дня с тем же приступом был госпитализирован в соматическую больницу, откуда был выписан через 2 дня. Во время одной поездки на автомобиле внезапно перед глазами возникли «туман и мушки», потерял сознание, дальше ничего не помнит. Очнулся, когда приехала бригада «скорой помощи», а машина стояла на обочине с заглушенным двигателем. В последующем с приступами головокружения, слабости, чувством страха и паники неоднократно госпитализировался в различные соматические больницы, в которых находился от нескольких дней до нескольких месяцев. В 1989 г. районный невропатолог направил его в ПНД, где ему дали путевку на госпитализацию в нашу больницу. Отмечались нарушение сна, вялость, пониженное настроение, подавленность, вспыльчивость, раздражительность, агрессивность к родным. В течение 2 мес. принимал сонапакс, амитриптилин, ноотропил, феназепам. При выписке говорил о хорошем самочувствии, исчезновении напряженного ожидании приступа. Был поставлен диагноз: «Депрессивное состояние с фобиями». Дома продолжал принимать амитриптилин, однако снова стали возникать приблизительно раз в неделю приступы страха, беспокойства, головокружения и сердцебиений, которые купировались, как правило, сердечными и седативными препаратами. В течение последующих 6 лет около семи раз стационировался в различные соматические больницы, преимущественно в кардиологические отделения.

В 1993 г. в гостях у матери получил удар топором по лицу от ее сожителя, который пьянствовал и был неоднократно судим. В 1994 г. на работе ударился головой о балку, были тошнота и головокружение. Был госпитализирован с диагнозом: «Сотрясение головного мозга», но через 2 дня отказался от продолжения лечения и был выписан домой. В 1995 г. была повторная травма головы в состоянии алкогольного опьянения, подробностей не помнит. К предыдущим диагнозам присоединилась посттравматическая энцефалопатия. В 1998 г. лечился в больнице по поводу портального цирроза печени. В 1996 г. (39 лет) по комплексу соматических заболеваний была оформлена группа инвалидности. Перестал работать, все время проводил дома.

Злоупотреблять алкоголем начал с 1993 г., пил запоями до 1,5 мес., толерантность выросла до 1 л водки в день. По словам жены, во время похмелья иногда становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Через несколько минут все проходило. В состоянии опьянения часто заявлял, что жена ему изменяет, придирался к ней, оскорблял, угрожал выбросить из окна. В похмельном состоянии из дома не выходил под предлогом того, что на него все смотрят. Был снова стационирован в нашу больницу в ноябре 1995 г.

Во время бесед с врачом обвинял жену в изменах, не скрывал пьянства, но старался переключить внимание врача на заболевание сердца. На вопросы отвечал вязко и обстоятельно. Рассказывал, что в состоянии опьянения буянит, а потом ничего не помнит. Продуктивных расстройств не было. В процессе лечения в течение 3 нед. нормализовались отношения с женой, сожалел о случившемся. После выписки продолжал употреблять алкоголь. Объяснял это тем, что жена якобы забеременела от любовника. Для проверки ходил в женскую консультацию, дома был агрессивен, выбрасывал вещи из шкафа, бил посуду. Жена вынуждена была уйти жить к матери. У больного появилось навязчивое желание покончить с собой, выброситься из окна. Поэтому боялся оставаться дома один. Даже пристегивал себя наручниками к батарее. Продолжал пить, пока не кончились деньги. Затем сам обратился в психоневрологический диспансер и в конце 1995 г. вновь был направлен в нашу больницу. Лечился около месяца, выписан с диагнозом «алкоголизм». Через 2 мес. вновь в связи с пьянством, агрессивным поведением в отношении жены был стационирован в больницу, а через 2 нед. выписан с улучшением. В дальнейшем продолжал пьянствовать, но в больницу не направлялся.

Во время бесед с врачом обвинял жену в изменах, не скрывал пьянства, но старался переключить внимание врача на заболевание сердца. На вопросы отвечал вязко и обстоятельно. Рассказывал, что в состоянии опьянения буянит, а потом ничего не помнит. Продуктивных расстройств не было. В процессе лечения в течение 3 нед. нормализовались отношения с женой, сожалел о случившемся. После выписки продолжал употреблять алкоголь. Объяснял это тем, что жена якобы забеременела от любовника. Для проверки ходил в женскую консультацию, дома был агрессивен, выбрасывал вещи из шкафа, бил посуду. Жена вынуждена была уйти жить к матери. У больного появилось навязчивое желание покончить с собой, выброситься из окна. Поэтому боялся оставаться дома один. Даже пристегивал себя наручниками к батарее. Продолжал пить, пока не кончились деньги. Затем сам обратился в психоневрологический диспансер и в конце 1995 г. вновь был направлен в нашу больницу. Лечился около месяца, выписан с диагнозом «алкоголизм». Через 2 мес. вновь в связи с пьянством, агрессивным поведением в отношении жены был стационирован в больницу, а через 2 нед. выписан с улучшением. В дальнейшем продолжал пьянствовать, но в больницу не направлялся.

В течение последних 3 лет стал более раздражительным, напряженным, агрессивным к родным, а временами подавленным. К страху высоты (боялся выходить на балкон) присоединился страх большой скорости, не переносил также поездок на метро и эскалаторе — «замирало сердце».

В 1999 г. поступил из ПНД на трудовую экспертизу по психическому заболеванию. Был осмотрен комиссионно и установлен диагноз: «Шизофрения ипохондрическая на органически неполноценной почве». Заключение: «нетрудоспособен». В период экспертизы получал золофт, сонапакс, азалептин, радедорм, феназепам, модитен-депо. Выписан с улучшением.

В течение последнего года злоупотребления алкоголем не было, дома практически ничем не занимался, большую часть времени проводил в постели, бездеятелен, пассивен. Сохранялся страх выхода из дома, боялся острых предметов. При виде ножа испытывал страх ударить кого-либо. В последние 6 месяцев постоянно слышит шум в обоих ушах, больше справа. Перед последним стационированием состояние ухудшилось: появилась бессонница, усилился страх перед выходом из дома, перед острыми предметами; временами отказывался от пищи; чтобы не выброситься с балкона или не ударить себя ножом, пристегивал себя наручниками, освобождался, только когда шел в туалет. Такое состояние продолжалось в течение месяца. Жалоб на прежние приступы головокружения, слабости, сердцебиения не предъявлял. 11 февраля из психоневрологического диспансера направлен на лечение в нашу больницу, где находится по настоящее время.

Соматический статус. Выше среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Сердечные тоны — ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд./мин. АД при поступлении — 125/85 мм рт. ст. В процессе лечения — АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги. По остальным органам без патологии.

Анализы крови и мочи в пределах нормы.

ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Заключение невропатолога. Остаточные явления черепно-мозговой травмы.

ЭЭГ. Выявляются умеренные общемозговые проявления, умеренные изменения в стволово-нижнесрединных отделах мозга. Заинтересованность корковых структур.

Заключение психолога. На момент обследования правильно ориентирован, доступен контакту. Ориентирование в прошлых событиях приблизительно, фон настроения снижен, испытуемый озабочен состоянием своего здоровья, материальным положением, фиксирован на конфликте в семье. Жалуется на страхи, связанные с поездками в метро: «Для меня ездить в метро — мучение». Также отмечает периоды вялости, нежелание что-либо делать, депрессивные состояния. Крайне обстоятелен, увязает при ответах на вопросы на второстепенных фактах, с трудом вычленяет главное, склонен к рассуждательству. Отношение к обследованию адекватное. Фон настроения в процессе работы ровный. Инструкции испытуемый усваивает несколько замедленно, работает в среднем темпе. Стремится получше выполнить задание. Если не получается, ссылается на то, что чувствует себя заторможенным. Достаточно критичен к результатам собственной деятельности.

Объективные данные. Объем активного внимания значительно сужен, затруднена его фиксация. Внимание неустойчиво, переключение тугоподвижное. Выявляется невозможность длительного сосредоточения, выраженная истощаемость функции. Уровень непосредственного запоминания снижен: 5, 5, 6, 7, 8 из 10. Привносятся лишние слова по типу созвучности со стимулом. Опосредованное запоминание более продуктивно. Из 11 предъявленных понятий испытуемый точно называет 9. Ассоциативный процесс проходит с некоторыми трудностями, образы адекватны по смыслу. Наряду со стандартными отмечаются отдаленные образы, а также полисемантические по созвучию связи. В графических изображениях присутствуют специфические сосудистые особенности. Мышление характеризуется искажением процесса обобщения в форме расширения объема понятий, отмечается также легкость и актуализация латентных признаков, некоторая расплывчатость и недостаточная структурированность мыслительных процессов. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. Суждения последовательны, достаточно логичны, отмечается излишняя обстоятельность, детализация. Испытуемый склонен к рассуждательству, присутствуют элементы резонерства.

Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенной тревожностью, мнительностью. Проективная диагностика свидетельствует о преобладании пассивно-оборонительной позиции, повышенной ранимости в отношении критических замечаний, уязвимом самолюбии. Актуальна потребность в самоуважении и уважении со стороны окружающих, забота о своем социальном статусе. Самооценка снижена, характерны боязливость, тревожные опасения, связанные с ощущением непреодолимости существующих проблем, эгоцентрическая сосредоточенность на своих огорчениях и обидах. Выявляются шизоидные черты, недостаточное владение реальностью, трудности в сфере контактов, некоторое эмоциональное обеднение.

Таким образом по результатам психологического обследования на первый план выступают шизоидные особенности мышления и эмоционально-личностной сферы на фоне значительного снижения по сосудистому типу. Отмечаются также низкая продуктивность внимания, мнестическое снижение, вязкость, обстоятельность мышления в сочетании с истощаемостью.

Психический статус. При поступлении в приемном покое дежурный врач отмечал галлюцинаторную мимику, а сам больной говорил, что слышит шепот в правом ухе. При осмотре в отделении правильно ориентирован в собственной личности, месте, времени. Фон настроения понижен. Речь неторопливая. В беседу вступает спокойно, охотно отвечает на вопросы. О пьянстве говорит уклончиво, стремится переключиться на соматическое заболевание. Предъявляет жалобы на нарушение сна, ощущение напряжения в теле, невозможность расслабиться, страх, что может потерять контроль над своими поступками, например, кого-то ударить или выброситься с балкона. Во время беседы редко меняет положение тела, мимика бедная, однообразная. Эмоционально уплощен. Складывалось впечатление, что больной к чему-то прислушивается, хотя сам он это отрицал. Мышление последовательное, несколько вязкое. Не сразу переключается с одной темы на другую. Память снижена, плохо ориентируется в событиях, происходивших несколько лет назад. Интеллект невысокий, знания соответствуют полученному образованию. Продуктивных расстройств не обнаруживает, суицидальные мысли отрицает.

В отделении получал этаперазин 10 мг 3 раза в день, амитриптилин 25 мг 3 раза в день, кордиамин в/м на ночь N10, циннаризин 3 раза в день по 1 табл., сонапакс 25 мг на ночь, имован — 1 табл. на ночь. На фоне лечения этаперазином стал жаловаться на дрожь в коленях. По назначению терапевта получал витамин В1, по 2 мл N10, кокарбоксилазу 50 мг в/м N10, корсил по 1 табл. 3 раза в день и кордиамин от 15 до 30 капель 2–3 раза в день. На фоне лечения настроение улучшилось, стал активнее, живее, перестал высказывать жалобы на напряженность в теле и боли в области сердца. В отделении малозаметен, режима не нарушает. Общается с сохранными больными. В трудовые процессы включается пассивно. Заинтересован в переосвидетельствовании трудоспособности и продлении II группы инвалидности. Продуктивных расстройств не обнаруживает.

Вопросы врачу-докладчику

• Поясните, пожалуйста, что значит «шепот» в ушах. — Первый раз «шепот» был зафиксирован в 1996 году врачом приемного отделения, всего один раз. При последующих госпитализациях этого не было. При настоящей госпитализации 11 февраля 2000 года врач приемного отделения заметил галлюцинаторную мимику: пациент к чему-то прислушивался, был насторожен, но на вопросы об этом отвечал уклончиво, уходил от прямых ответов и старался переключиться на другую тему. Врач приемного отделения отметил, что больной слышал «шепот» в правом ухе. На момент поступления в отделение, когда я первый раз с ним разговаривала, он говорил, что слышит не шепот в ушах, а общий шум, гул.

• У больного есть органические изменения сердца? — На ЭКГ органических изменений нет. — Только функциональные? — Да. — Когда это было зафиксировано? — У нас информация, к сожалению, только с его слов, выписок никаких нет. Ему стало очень плохо, было сердцебиение, слабость, отмечалась потеря сознания, и он был доставлен «скорой помощью» в кардиологическое отделение, лежал в реанимации. Сколько он там находился, не может сказать.

• На какой конкретно терапии было улучшение? И почему сонапакс заменен имованом? — Сонапакс закончился в отделении, потом появились жалобы на горечь во рту. Этаперазин отменили потому, что у него возникла дрожь в коленях. После отмены этаперазина он стал гораздо живее. Сейчас он получает амитриптилин по 25 мг 3 раза в сутки, имован на ночь, а так же терапию, назначенную терапевтом.

Ведущий. Анамнез должен быть выстроен по канве, согласно диагностической гипотезе. Все должно излагаться последовательно, вытекать одно из другого. А то получается так: сначала идет анамнез детства, потом анамнез службы в армии, потом анамнез трудовой деятельности, потом анамнез соматического заболевания и потом анамнез психического заболевания. Получается, что каждый раз мы возвращаемся на несколько лет назад, а динамика отсутствует. Например, алкоголизм. Как он увязывается с его паническими атаками? Это должно быть отражено в анамнезе. Вы, допустим, могли отметить, что когда он выпивал, невротические расстройства исчезали, а когда трезвел, возникали обострения. Тогда можно выстроить канву его болезни. Факты Вы все правильно назвали, но теперь нам предстоит увязать их с динамикой его психической патологии.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Проходите, пожалуйста. Добрый день. Присаживайтесь. У нас расширенный консилиум. Меня зовут Александр Юрьевич. Вы не против беседы с нами? — Нет. — Сколько времени Вы здесь уже, в больнице? — Третий месяц. — Вам лечение помогает? — Да. Помогает. Стало лучше. Меньше внутреннего напряжения, сон восстановился. — Вы сейчас назвали два расстройства: внутреннее напряжение и сон. Это то, что Вас привело в больницу? — Нет. Это далеко не то. — Значит, это не самое главное? — Это не самое главное. — Тогда назовите самое главное. — Главное, что некоторые страхи беспокоили. — Страх? — Страх. Именно страх. — Чего боитесь? — Боюсь, что не смогу себя контролировать. — Контролировать в чем? — Навязчивая мысль: а вдруг я в окно выпрыгну? Такого характера. — Страх и навязчивая мысль — это одно и то же? — Это можно объединить. Боюсь, что не буду себя контролировать, и страх. — Скажите, пожалуйста, этот страх появляется сразу же после пробуждения? — Нет. Бывает, что его и нет. Бывают просветы. — Что такое «просветы»? Это часы, минуты, дни? — Часы, скорее всего. — Когда Вы просыпаетесь утром, у Вас нормальное состояние? — Бывает, что нормальное, а бывает, что нет, я просыпаюсь уже подавленным. — Первое ощущение после пробуждения — это чувство подавленности? — Да. — Расскажите, пожалуйста, подробнее, как Вы ощущаете подавленность? — Это настроение, это не физическое состояние. — Это плохое настроение? — Это угнетенное состояние. — Чувство тоски Вам знакомо? — Знакомо. — А чувство тревоги? — Очень знакомо. — Можете обрисовать это чувство тревоги? Это тревога в связи с каким-то конкретным событием, действием, или что-то непонятное на душе, тревожное? — Бывает, что на душе тревожно. Бывает, что из-за родни, мать старенькая. — Тревога за близких Вам людей? — Да. — Понятно. Вы проснулись, у Вас подавленное настроение. В это время у Вас могут быть навязчивые мысли, о которых Вы говорили? — Могут быть. — А может быть так, что Вы проснулись и настроение у Вас хорошее? — Тоже может быть. — Еще вопрос к предыдущему: подавленное настроение бывает эпизодически, или это каждое утро всю неделю или месяц? — Наверное, месяцами, даже годами. Чтобы я проснулся здоровым человеком в хорошем настроении, этого почти что нет. — Уже несколько лет? — Конечно. У меня уже патологические изменения там. — Какие изменения? — Сердце больное. Я на это внимание не обращаю, живу одним днем, день прожил — и ладно. — Страхи, навязчивые опасения только с утра? — Бывает, что я с ними просыпаюсь, а бывает, что они возникают спонтанно. Прихожу на кухню что-нибудь разогреть, включаю телевизор, а там всякое показывают. — А если Вы увидели кухонный нож на столе, возникает какое-нибудь опасение? — Да. Опасение именно того, что я не смогу себя контролировать. — И что Вы сделаете? — Кого-нибудь пораню. — Своих близких? Войдет, например, сын или жена, и Вы пораните ножом жену? — Это, пожалуй, самое главное. Или сделаю что-нибудь с собой. — Или себя пораните? — Нет. Я боюсь, что или в окно выпрыгну, или… — А себя ножом можете порезать? — Нет. — Другого можно, а себя — нет? — Я боюсь другого порезать. Даже если за столом сидим, десертный нож я не боюсь держать, а вот кухонный — не могу: начинаю хлеб резать, у меня такое внутреннее напряжение возникает. — Сразу все сжимается? — Да. Сковывает как-то. — Но Вы все-таки можете взять себя в руки и порезать хлеб? — Могу. — Вы говорите окружающим, что у Вас есть этот страх, семья знает? — Да, семья знает. — Как они к этому относятся? — Я бы сказал, что несерьезно. — Они в это не верят? — Они думают, что я не могу такое вообще сделать. — Они Вас как-то утешают, разубеждают? — Я не жалуюсь на такое состояние, ухожу в свою комнату, закрываюсь. — Но ведь Вы даже пристегивали себя наручниками, кажется, к батарее? — Нет. — А к чему? — Я в стене, в перегородке (она гипсовая), просверлил дырку, взял болт с большой шайбой и маленький тросик, приделал его к болту, причем гайка с той стороны комнаты, мне до нее не добраться и к тросику прикрепляю наручники. Так, что до окна мне не добраться. — А какая длина тросика? — 50–60 см. — А рядом стул, кровать или диван? — Я сижу на кушетке. — А где же Вы наручники раздобыли? — А на вернисаже их каких угодно можно добыть. — Вы специально пошли и купили наручники? — Да. — А ключ где Вы храните? — У меня под матрасом. Если со мной будет еще хуже, я могу отшвырнуть его куда-нибудь подальше. — Вы можете дотянуться до ключа, открыть наручники, пойти в туалет или поесть, потом опять себя запереть? — Да. Когда я в наручниках, я немножечко расслабляюсь. — Это только когда Вы один или когда дома Ваши домочадцы? Кто у Вас в семье? — Жена, сын и дочь. — Когда они дома, Вы тоже сидите в наручниках? — Да. — Вы за одну руку пристегиваетесь? — За одну. — А как они относятся к тому, что Вы сидите в наручниках, на тросе? — Сперва я прикрывал тросик, чтобы незаметно было. — А потом Вас посчитали психически больным? — Я объяснил жене, она знает, что я неоднократно лечился в 12-й, 15-й больницах. — Она к этому относится спокойно? — Даже слишком спокойно, равнодушно. — Вас это огорчает? — Нет. — А как бы Вам хотелось, чтобы она реагировала на это? — Она просто не думает, что со мной может что-то случиться, она об этом не беспокоится. — Как Вы еще себя изолируете, кроме наручников? — Запираюсь в комнате, убираю инструменты подальше. — А окна? — Да. Это удивительно, но на 5-м этаже на окне — решетка, правда, ее можно легко снять. — Но само наличие решетки Вас успокаивает? — Да. — Но нельзя же всю жизнь прожить в наручниках, бывают же периоды, когда Вы что-то делаете дома, гуляете? — Я мало гуляю. Если гуляю, то с какой-то целью. — В магазин Вы можете пойти? — Могу, но мне тяжело подниматься по лестнице обратно. — Одышка, сердцебиение? — Да. — Из-за этого Вы не ходите? — Из-за этого и опять-таки боязнь. — Боязнь чего? — Вдруг что-нибудь случится. — А что? — Упаду, например. — Ну, упадете, встанете и пойдете. — Я боюсь упасть. Или захожу в метро, а у меня уже рубашка к спине прилипла. — Но все-таки Вы способны проехать хотя бы несколько остановок? — Вполне способен. Когда жду электричку, стою где-нибудь посредине. — Боитесь к краю подходить? — Да, чтобы не прыгнуть под поезд. — А в метро возникали приступы удушья, сердцебиение, ощущение, что Вы сейчас упадете? — Да, но я стараюсь прислониться к чему-нибудь. — Вы когда-нибудь падали? — Да, было. — Часто? — Было один раз. — Душно было? — Было душно, дышать было нечем, и я на какую-нибудь секунду отключился. — Значит, Вы все-таки способны выйти из дома, перейти через дорогу? — Только по переходу. — Никогда не бывает ощущения, что машина на Вас может наехать? — Нет, я сам водитель. — Вы сейчас ездите на машине? — Четыре месяца назад ездил. — Далеко ездили? — Да. Подрабатывал, извозом занимался. — Сколько же часов в день Вы могли просидеть за рулем? — Утром в час пик и вечером. — Эти все опасения исчезали, когда Вы за рулем? — Я отвлекаюсь, смотрю на дорожные знаки, светофоры. — Чувствуете себя хорошо? — Чувствую себя лучше, чем пешком. — А стоит только остановиться, выйти из машины, и опять все накатывает? — Нет, не сразу, но постепенно. — Бывало, что Вы возите каких-нибудь людей, а они Вам деньги не заплатят? — Нет. Такого не было. Если я везу человека, то я вижу, что он торопится, человек трезвый. А возле какой-то публики наглой я просто не останавливался. — Вы вообще опасаетесь людей, что они могут причинить Вам какой-нибудь вред? Входите, например, в подъезд, там какие-нибудь подростки или подозрительные личности? — Нет. Такого не бывает. — Скажите, пожалуйста, время года сказывается на Вашем самочувствии? — Сказывается. — Когда хуже? — Весной и осенью, когда погода то такая, то такая. — Перепады погоды ощущаете? — Очень. — Бывают головные боли? — У меня раньше постоянно были головные боли. — Где болела голова? — Затылок болел. — Еще где? — В висках давило. — Давило на уши? — Когда в висках давит, то немножко на уши тоже. — А на глаза? — Нет. — У Вас никогда не бывало двоения в глазах? — Бывало. — При вставании кружится голова? — Это бывает очень часто, даже к невропатологу по этому поводу обращался. — Вы помните, когда Вы заболели? — Да, это случилось 7 августа 1987 года. — 7 августа 1987 года началась Ваша болезнь? — Мы гуляли просто, я еще не знал, что это болезнь. 7 августа ко мне впервые приехала «скорая помощь». — Все было тогда внезапно: паника, ощущение сердцебиения, тревога? — Не ощущение сердцебиения, а сердцебиение и тревога. Да, я думал, что если я сейчас сяду, то уже не встану. — Страх смерти? — Да, и когда врач приехал, то удивился: «Где здесь больной, что он так бегает?» Сделали мне папаверин с дибазолом, димедрол, как сейчас помню, я поспал немножко. — Вы не можете сказать, что предшествовало этому? — Я после ночной смены был. — Вы утомились в этот день? — Да, немножко. — Вы тогда на машине ездили? — Да. У меня последняя ездка была в город Жуковск, молоко возили. — Разгружали? — Да. — Это ночью было? — Да, по ночам. — Сколько Вы не спали перед этим? — У меня выезд был в 12.45 дня, я до вечера доработал, всю ночь и только в 11 часов следующего дня я поставил машину, приехал домой и пошел с детьми гулять. — Но это случилось не во время прогулки, это дома было? — Нет, именно во время прогулки у меня открылось непонятное ощущение. И когда мы пришли домой, по телевизору фильм шел «Стрелы Робин Гуда». — Вы даже помните, какой фильм шел по телевизору в тот момент? — Да. — Вы курите? — Да, я курю. — Вы в ту ночь много курили? Может быть, кофе много пили или чая? — Нет. — У Вас же еще алкогольные проблемы были? Вы в то время много пили? — Нет. — В 1987 году Вы больше литра выпивали, опохмелялись? — Нет, где же больше литра? Нет. Пить пил, но я в 12.45 уже выезжаю, а на следующий день только в 11 я ставлю машину, что же, я напьюсь, а потом через ночь выезжать. Столько выпить, ведь качать будет, а мне на работу. — Но Вы же по нескольку дней подряд выпивали, запои были? — Были. — Это тот период? — Нет. Это было значительно позже. Я уже работал в другой организации на автопогрузчике. — Вам удалось самому бросить пить, или Вы лечились? — Я сам бросил пить. — Вы уже давно не пьете? — Сейчас скажу. Тем летом, 13 мая, у брата день рождения был. Я приехал в гости к нему, ну и мне хотелось перед бывшими друзьями показаться, что я здоров, не болею, выпил больше полстакана водки, посидели, разошлись, брату пришлось вызвать «скорую помощь», меня положили в больницу. — Что с Вами случилось? — Тахикардия, сердцебиение, но не после того, как выпил, прошло часа четыре. — С тех пор Вы перестали пить? — Да. Я и до этого, можно сказать, не пил. — Но Вы ведь по нескольку дней подряд пили? — Это другой случай, я рассказываю про прошлое лето. — Некоторые люди, чтобы избавиться от ощущения тревоги, страха, выпивают и им становится легче. Вы пробовали так делать? — Пробовал. — Становилось легче? — Нет, наоборот, страх усиливался. — В опьянении или когда трезвели? — Я пьяным не был. — Ну, если стакан водки выпить, опьянение же есть? — Не такое уж опьянение, но, наоборот, страх усиливается. — Значит, если Вы выпиваете, пьянеете, то страх усиливается? — Страх усиливается, сразу спазмы, нечем дышать, недостаток воздуха, тахикардия. — Вы все-таки выпивали каким-то образом? — Были семейные неурядицы. — Вы говорили о том, что когда поступали в больницу, слышался какой-то шепот в ухе. В каком ухе? — Шипение. — Не шепот, а шипение? — Да. В обоих ушах, но с правой стороны сильнее. — Когда оно у Вас впервые появилось? — Я за собой стал это замечать месяцев 6–7 назад. — Не помните, после чего? — Нет, совершенно случайно, думаю, что у меня в ухе шипит? Напротив нас строился торговый центр, я подумал сначала, что у них на стройке стоит компрессор, шум был такого характера. Я ушел на другую сторону дома в другую комнату, закрыл дверь, заткнул уши, все равно шипит. — Вы испугались? — Нет. — А голос не слышали? — Нет. Такого не было. — А шипело именно в ушах или где-то внутри? — Скорее где-то внутри. — Как Вы избавлялись от этого? — Никак, у меня это и в данное время есть. — Вы приспособились уже к этому? — Я просто привык. Я когда днем с кем-то разговариваю, я это мало замечаю, а когда спать ложусь, то слышу. — Спать, телевизор смотреть это не мешает? — Телевизор смотреть не мешает, а когда спать ложусь, то немножко раздражает. — Шипит все время? — Все время. — А какие-нибудь лекарства спасают от этого? — Нет. Пробовал я ноотропил, циннаризин, кавинтон, курс церебролизина. — Никак не влияло? — Нет, ничего. — Вы неоднократно лежали в разных больницах, как Вы считаете, помогает лечение? — Когда я сюда поступал, я боялся идти и нанимал машину, чтобы сюда доехать, а когда выписывался, то домой спокойно в общественном транспорте ехал, значит, помогает. — Только тут помогает? — Да. — Вы приходили домой, опять тот же 5-й этаж, те же ножи и вилки. — Первое время я вроде бы ничего. — Не замечали? — Меньше обращал внимание на это. — А потом опять накатывает? — Да. Сперва небольшой накатик, а потом все больше и больше. — У Вас есть какие-нибудь защитные приемы, ритуалы, чтобы избавиться от такой напасти? — Нет. — Ну, например, постучать, перевернуться, еще что-нибудь? — Нет. Я иногда прошу домашних, например, кроссвордик порешать, чтобы отвлечься как-то. — А читать можете? — Я с собой книгу принес — «Подвиг» Чейза. Я ее начинал читать три раза, дочитывал до 30 с небольшим страниц, если меня даже сейчас спросить, что я прочитал, я не помню. — Такая плохая память? — Просто я читаю, а думаю о чем-то другом, я не улавливаю смысла. — О чем Вы думаете? — Не знаю, просто как-то машинально. — Вы запоминаете события в нашей стране? — Естественно. — Какая у Вас болезнь, как Вы думаете? — Я не могу сказать. — Ну все-таки сейчас много передач по радио, по телевизору, книжки продают о здоровье. Вы не пытались разобраться? — Я лежал в клинике неврозов, там учили самоуспокоению, а в народные средства я не верю. — В сглаз, порчу? — Нет, я в это не верю. Жена предлагает к бабке поехать, но я в это не верю, я не поехал, а жена взяла фотокарточку, съездила. — Все-таки с чем связана Ваша болезнь, в чем причина? — Я не знаю. Я не могу объяснить даже. Зафиксировано у меня сотрясение мозга, но небольшое. — Неоднократное? — Зафиксировано один раз. — А топором когда ударили, сотрясения не было? — Нет, это поверхностное. — Вы с детства человек немножко мнительный? — Вроде бы, нет. — А постарше когда стали, появилась мнительность? — Не мнительность, я какой-то беспокойный был, когда дети низко к воде подойдут, близко к колодцу или еще куда-нибудь. Мне даже знакомые говорили, что я очень о них пекусь. — А например, «ушел из дома, запер гараж или не запер»? — Бывает такое. — Вам это вообще свойственно? — Свойственно. Я поворачиваюсь домой, проверяю все розетки, проверяю газ, воду. — «Машину поставил, закрыл ее или не закрыл»? — Если я машину поставил, то я аккумулятор домой забирал. — Все замки проверяли всегда? — Да, выходил, а мысль такая: «А газ-то выключил?» — А работе это не мешало? Что-то сделал, а может быть, не так сделал, надо переделать? — Нет. Единственное, что бывало на работе, я всегда ношу с собой таблетки: сердечные, успокоительные и корвалол, и если я забывал их взять, то даже просил у начальника машину, чтобы съездить за таблетками. — Примерно с какого времени Вы стали это делать? — С начала 1990 года. — Уже после того, как приступ болезни возник, а до того не было? — Нет. Я даже не знал, в каком состоянии у меня сердце находится.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Вы легко сердитесь на кого-нибудь? — Нет. Меня очень трудно завести. Я как-то в себе все это держу. — А потом взрываетесь? — Бывает иногда, но это в домашней среде. Например, дети разбалуются, на них прикрикнешь и все. А на улице таких ситуаций со мной еще не было. — От чего Вы пришли лечиться сейчас? — Чувство страха, что не смогу себя контролировать плюс потеря сна. — После выписки из больницы, на какой период времени Вам становилось лучше? — Месяца на три, на четыре, а потом я обращаюсь в ПНД, прошу мне выписать такие лекарства, как мезапам. — А в эти 4 месяца Вы ничего не принимали? — Принимаю постоянно мезапам или нозепам, меняю лекарства, чтобы не было привыкания. — А сколько таблеток принимали? — Мезапам — 1 таблетка днем и 1 таблетка на ночь. — Вам хватает этой дозы на какой-то период? — Да, чтобы заснуть получше.

Ведущий. Какие у Вас к нам вопросы? — Откуда берется этот страх, и как от него избавиться? — В этом-то и заключается Ваше заболевание. Если правильно подбирается лечение, если следить за этим лечением тщательно, то можно победить болезнь. Обратите внимание, Ваш страх тянется уже 13 лет. За 13 лет Вы только один раз упали, с Вами ничего не случалось страшного. — Ну, почему же? Был я в реанимации в 36-й больнице. — Но там же не был поставлен диагноз «инфаркт», были только временные расстройства. Вас никто не спасал, когда Вы перелезали через перила балкона. — Нет. Я к нему боюсь подойти. — За 13 лет ничего этого не случилось? — Не случилось. — И никогда не случится. В том-то и дело, что все Ваши опасения остаются только опасениями. И никогда еще ни с кем (много людей с подобными опасениями) ничего не случалось. Страх этот мучителен, поэтому лечение прекращать нельзя. Те же самые таблетки можно принимать дома. — Вот я пришел в ПНД, а мне сказали, что у меня такое состояние, что мне не нужны таблетки. — Когда Вы выписываетесь из больницы, то какой-то период времени (Вы же сами говорили) чувствуете себя прилично. Это состояние компенсации надо просто продолжать, принимая аккуратно лекарства, ходить к врачу. Вас вылечит время, это лечится трудно, но лечится. С Вами никогда ничего не случится. Вы никогда не броситесь в окошко, никогда никого не пораните ножом, мы за это отвечаем. — Даже мост около нашей больницы железнодорожный, я иду со стороны Измайловского парка, я дохожу до моста и останавливаюсь, я боюсь через него идти. — Почему? — Я боюсь с него прыгнуть. — Никогда не прыгнете. — Если с кем-то из родных, то иду спокойно, а один боюсь. — Спасибо, мы сейчас подумаем, как лучше Вам помочь.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В анамнезе каких-либо психопатологических проявлений до 30 лет не выявлялось. Были только неоднократные нерезко выраженные черепно-мозговые травмы. Из нарушений восприятия отмечались лишь элементарные слуховые обманы. Это упоминается в истории болезни от 1996 года (пик его пьянства) и отмечается при настоящей госпитализации. Однако больной это отрицает и говорит только о наличии шума. В прошлом отмечались кратковременные состояния (также на фоне пьянства), когда больной становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Возможно, больной переносил кратковременные психотические эпизоды алкогольной этиологии. Шум в ушах можно считать следствием органического (сосудистого?) поражения головного мозга. В эмоциональной сфере необходимо отметить наличие у больного дисфорий, вспыльчивости, агрессивности (угрожал расправой и выгонял жену из дома, ломал мебель, бил посуду), которые возникали на фоне пьянства. Наряду с этим отмечаются периодическая подавленность настроения, приступы головокружения, слабость, потеря аппетита. Можно предположить, что больной перенес в прошлом эпилептический приступ, так как непосредственно перед ним он испытал напряжение в мышцах, видел перед глазами туман, мушек, затем потерял сознание. После приступа были слабость, вялость и сонливость. Описанные нарушения также могут являться следствием органической недостаточности ЦНС. В волевой сфере и сфере влечений можно отметить в последние годы снижение побуждений, активности, наличие психической слабости, апатии, вялости, нежелание чем-либо заниматься, потерю интереса к окружающему. В настоящее время в отделении пассивно включается в трудовые процессы и порой просто безучастен к происходящему вокруг него. Эти изменения можно отнести как к экзогенной, так и к эндогенной природе. Расстройства мышления. В одной из архивных историй болезни врачи отмечали наличие резонерства, но в данное время можно говорить только о некоторой вязкости мышления.

Бредовые идеи. Был период, когда на фоне массивного пьянства больной высказывал бредовые идеи ревности в отношении своей жены. Ходил в женскую консультацию, уточнял, от кого она забеременела. В настоящее время идеи ревности к жене не актуальны, хотя критики к ним до сих пор нет. Вероятно, можно говорить о бредовых идеях ревности, спровоцированных употреблением алкоголя. Поэтому в последнее время при отказе от употребления алкоголя эти идеи редуцировались.

Невротические расстройства: приступы страха смерти, боязнь метро, высоты, острых предметов, опасение кого-либо ударить, покончить с собой. Эти приступы носят многоликий характер. Вначале прослеживается взаимосвязь возникновения их в 30 лет вместе с диагностированием сердечно-сосудистой патологии. Однако в последующем четкой связи не отмечается, и сам больной это также отрицает. Указанную патологию можно рассматривать в рамках навязчивых страхов, так как они эмоционально насыщены и тягостны для больного.

Интеллектуально-мнестическая сфера. Интеллект больного в целом соответствует полученному образованию. Отмечается незначительное снижение памяти на события прошлых лет. Учитывая сказанное, можно предположить у больного наличие навязчивых фобий на фоне органического поражения головного мозга сложного генеза: черепно-мозговые травмы, алкогольная интоксикация, сосудистая патология.

Ведущий. Спасибо. Это синдромальная диагностика. А нозология? Он же у Вас инвалидность по шизофрении получает? — Да. Сейчас у него срок переосвидетельствования. — Хорошо. Какие вопросы? Нет? Спасибо. Тогда, коллеги, начнем дискуссию.

В. Ф. Мусиенко. Можно сказать, что у больного «диспсихопатия», так как имеется довольно адекватная критика к заболеванию. Это эндогенный синдром, приступы мало чем отличаются от эндогенных сенестопатических приступов.

Ведущий. Если это эндогенное заболевание, то можно назвать его вялотекущей шизофренией? — Вы знаете, я иногда уклоняюсь от таких уточнений. Это эндогенное заболевание, «диспсихопатия».

А. А. Глухарева. В преморбиде он ананкаст, у него обсессивно-фобические расстройства, в 30 лет у него появились симпато-адреналовые кризы, по современной диагностике это панические атаки. Где Вы видите здесь эндогенное, где Вы видите схизис?

А. В. Павличенко. Я бы хотел обратить внимание, что у него нет характерных для шизофрении изменений мышления. У него мышление достаточно примитивное, конкретно-ситуационное, нет ни резонерства, ни разорванности. Поэтому я бы поддержал коллегу в том, что это не эндогенное заболевание, не шизофрения. Здесь можно поставить два диагноза: «Обсессивно-фобическое расстройство с паническими атаками, агорафобией», а также «Органическое поражение ЦНС сложного генеза». Здесь и травмы, и сосудистое заболевание, и алкоголизм.

И. П. Лещинская. По поводу агорафобии. Он не очень боится открытых пространств, он боится другого. Он боится прыгнуть с моста, боится прыгнуть с балкона. — Агорафобический синдром понимается шире, это боязнь остаться одному, боязнь оказаться беспомощным и т. д. — Эти приступы у него диэнцефальные, то, что раньше называли гипоталамическим синдромом. Они и были началом развития фобии. Скорее всего, это диэнцефальные приступы на фоне «органики». — Мне кажется, здесь основной вопрос — в рамках какой нозологии эти расстройства. Если не брать МКБ-10, по которой все можно решить просто, ничего и не решая. Что это? Это вялотекущая шизофрения, ипохондрическая, основанная на тревожно-фобических расстройствах, фобических атаках, или это тревожно-фобические состояния, возникшие у больного на фоне переутомления или какой-то генетической предрасположенности и, в силу его органических и личностных особенностей, закрепившиеся и периодически обостряющиеся? Сейчас это уже образ жизни больного. Это уже, как раньше описывали, невротическое развитие, когда формируется определенный тип личности и человек в этих рамках живет. Так вот эта измененная личность уже сформировалась. Возникает вопрос: какая она — невротическая или шизофреническая? Сказать, что она органическая довольно трудно, потому что он доступен, приветлив, синтонен, ищет помощи. Он не истощаем, у него нет нарушений памяти, нет психоорганического синдрома. Это и не шизофренические изменения в результате вялотекущего процесса: при общении с ним этого не видно. Хотя, когда слушаешь анамнез, что-то настораживает в плане эндогенного заболевания: образ жизни его оригинален, неадекватен, но четких доказательств этого для меня нет. Психологическое обследование в данном случае нам не помогло, там есть указание на шизоидные особенности личности. Я не знаю, что имел в виду психолог под шизоидностью, а в то же время постоянно повторяется: обстоятелен, вязок, рассуждательство. И еще одно: он же прямо фиксирует дату начала заболевания. Обычно это бывает, когда у человека до этого было все благополучно, шизофреники обычно так не фиксируют. Доктор правильно сказал, что по-старому это — диэнцефальные кризы, он и по виду эндокринопат: одутловатый, телосложение у него не совсем мужское, оплывший. Мне кажется, что здесь невротическое развитие личности у больного с органической недостаточностью.

Р. П. Власова. Больной лежал и в нашем отделении. В жизни он оказывается беспомощным, кроме небольших промежутков времени, когда, по сведениям жены, он собирается, садится за руль, чуть-чуть поездит и чувствует себя хорошо. Когда он лежал в нашем отделении, мы отпускали его домой. Так вот! Он, такой детина, сидит и ждет, когда за ним придет жена, а один ни за что не пойдет. Мы говорим: «Вам же здесь недалеко, мы Вас проводим, посадим в троллейбус». Нет, отправить его домой одного мы ни разу не смогли. Он каждый раз ждал, когда приедет жена и на такси отвезет его домой. Это же нелепость! И дома он сидит прикованный наручниками к стене. Начало заболевания было с катастрофальных реакций, вначале была диэнцефальная патология. Но, вообще, катастрофальные реакции в рамках шизофрении по типу «я умираю» были хорошо описаны у Григория Абрамовича Ротштейна.

Ведущий. Давайте подводить итоги. Начнем со статуса. Больной доступен, держится свободно (сказывается опыт общения с врачами), легко поддерживает беседу, отвечает четко, не пускается в длительные рассуждения о причинах своей болезни, не ищет виновных в ней. Словарный запас достаточно хороший, употребляет такие слова, как «спонтанный», «тахикардия», «самоуспокоение», помнит названия многих лекарств, которыми лечился, любит «кроссвордик порешать», чтобы отвлечься. Другими словами, нарушения памяти, внимания, мышления, выявленные при патопсихологическом обследовании, в клинике не видны. Мы не обнаруживаем также аффективных расстройств, они отчетливо звучат только в анамнезе. Обманы восприятия тоже отсутствуют. Имеется полное сознание болезни, причем за долгие годы трактовка болезненных проявлений не изменилась. Не возникло признаков нозомании, путаных, нелепых объяснений своих ощущений, попыток связать их с неким злым умыслом и др. Алкогольная патология в статусе представлена лишь снижением критики к пьянству. В то же время больной не пытается объяснить его «расстройством нервной системы» или условиями жизни, как делают многие алкоголики. Не пытается так, как больные шизофренией, объяснить свои болезненные проявления злоупотреблением алкоголем. Таким образом, опираясь на высказывания больного, на данные анамнеза, а также на данные его обследования, мы можем квалифицировать статус как невротический на фоне церебрально-органической недостаточности. Теперь о главном — о невротических расстройствах. Они — стержень всего заболевания. Обсессивно-фобический синдром представлен причудливым сочетанием навязчивого страха за свое здоровье и навязчивым желанием нанести себе повреждения, прыгнуть с балкона, с моста, из окна, броситься под поезд метро. Сюда же следует отнести и навязчивое желание нанести ранения близким. Эти навязчивости следует квалифицировать как контрастные желания. Они весьма распространены. Многие люди, находясь на большой высоте, испытывают желание броситься вниз, некоторых тянет шагнуть под поезд, ударить кого-нибудь, пырнуть ножом, выстрелить. Нередко объектом являются действительно самые близкие люди. Эти навязчивые желания всегда очень неприятны, вызывают угрызения совести. Однако чаще всего они нестойки, возникают эпизодически, не дают развития и никогда не реализуются. Опасность их реализации возникает у больных шизофренией, где контрастные желания могут быть компульсивны. Реализация их встречается и у брутальных психопатов с нарушениями в сфере влечений, например, самопорезы, самоожоги и др. У нашего больного за долгие годы болезни контрастные желания ни разу не реализовывались. Любой сложный невроз порождает защитные действия — ритуалы. И у этого больного были своеобразные ритуалы: решетки на окнах, приковывание себя наручниками к стене. К защитным действиям можно отнести и требование всюду его сопровождать. Боязнь выйти из дома — не агорафобия. Агора — рыночная площадь. Это страх открытых пространств. Он же боится перейти дорогу, спуститься на эскалаторе, боится любого транспорта, кроме собственной машины. Кстати, это весьма распространенный феномен: больные, которые не в состоянии проехать ни одной остановки на общественном транспорте, прекрасно ездят за рулем сами. Наш больной даже занимается извозом, хорошо ладит с пассажирами, что говорит о его сохранившихся коммуникационных способностях.

Теперь о развитии болезни. Определенная скудность данных анамнеза не дает возможность детально оценить все этапы его болезни. Однако известно, что в 3 года больной, видимо, получил сотрясение мозга, которое не отразилось на дальнейшем развитии. В 37 и 38 лет получил повторные сотрясения мозга, и в результате был установлен диагноз: «Травматическая энцефалопатия». Примерно в то же время начал активно формироваться алкоголизм. По отдельным высказываниям больного можно предполагать у него наличие тревожно-мнительных преморбидных черт. Таким образом, к моменту возникновения психической болезни имелась измененная почва. В дальнейшем она усложнилась: добавились печеночная патология, гипертония с акцентом на сосуды мозга (гипертоническая ангиопатия сетчатки). Основное заболевание началось внезапно. Такие больные всегда называют точную дату и даже час начала болезни. Клиническая картина приступа определялась довольно стандартным набором вегетативных и аффективных расстройств. Раньше такие приступы назывались диэнцефальным гипоталамическим синдромом, симпато-адреналовым кризом, теперь обычно их именуют паническими атаками. Различия в клинической картине этих приступов, как правило, определяются удельным весом расстройств. Их дальнейшее течение непредсказуемо: они могут появляться эпизодически, в виде невротических реакций, а могут интенсивно прогрессировать, превращаясь уже в состояния. Это произошло и с нашим пациентом. Длительное существование подобных состояний обязательно вызывают довольно характерное развитие личности и социальное снижение вплоть до инвалидизации. Обычно резко суживается круг интересов, больные становятся раздражительными, мнительными, чрезвычайно эгоистичными, даже деспотичными по отношению к своим близким, требуют от них бросить все дела и ухаживать за ними, сопровождать их всюду. В далеко зашедших случаях такие пациенты в домашней обстановке производят впечатление дефектных процессуальных больных. Я это знаю по опыту работы врачом «скорой психиатрической помощи». Представьте себе эту картину: сидит наш пациент, инвалид II группы, на кушетке, прикованный к стене тросом, в наручниках, на окнах 5-го этажа решетки, эмоционально напряжен, говорит, что жена изменяет, он боится порезать родных ножом, боится выброситься из окна. Какой диагноз Вы напишете в путевке? А здесь он производит совсем другое впечатление, и о процессуальных расстройствах можно говорить с большой натяжкой, опираясь лишь на отдельные данные патопсихологического обследования. Интересно соотношение у нашего больного сомато-вегетативных расстройств и алкоголизма. Вообще злоупотребление алкоголем иногда провоцирует возникновение панических атак, особенно на фоне утомления, бессонной ночи, больших доз кофе, сигарет. В то же время алкоголь как транквилизатор часто помогает больным адаптироваться, например при передвижениях на транспорте. По словам же нашего больного, алкоголь ухудшал его состояние, поэтому он перестал его употреблять. Алкоголизм к этому времени успел сформироваться полностью, его отличительной особенностью явились измененные формы опьянения с агрессией, характерной для травматиков, и идеи ревности. Слуховые обманы в виде «шепота», шума — скорее всего, результат алкогольной интоксикации и церебрально-сосудистой недостаточности. Теперь о депрессии и ее связи с невротическими расстройствами. В анамнезе только при одном стационировании звучит депрессивное состояние. Отвечая на мои вопросы, больной сообщил о периодическом возникновении тоски и тревоги. Однако сам же сказал, что навязчивости не связаны тесно с настроением. Мы знаем, что депрессия с эндогенным радикалом часто входит в структуру аналогичного фобического синдрома. В дифференциальном плане нам важно, что первоначально невроз возник на спокойном эмоциональном фоне, а депрессивные расстройства присоединились потом и не были ведущими в клинической картине болезни. Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Выраженный обсессивно-фобический невроз на фоне церебрально-органической недостаточности сложного генеза (травматической, сосудистой, токсической) с психопатизацией личности и социально-трудовой дезадаптацией». Терапия больного должна быть продолжительной и комплексной. Требуется сочетание специальной психотерапии, включая функциональную тренировку, навыки предотвращения вегетативных приступов, а также динамичной фармакотерапии (антидепрессанты, антиконвульсанты, β-блокаторы, дегидратационные средства, небольшие дозы нейролептиков и транквилизаторов).

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s