s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик О. В. Ивашкевич

Вашему вниманию представляется больная К., 1946 года рождения, поступила в нашу больницу 27.03.1997 г. повторно, по направлению НД № 8.

Из анамнеза. Психические заболевания у родственников отрицает. Родилась в Москве, второй из 3 детей. Мать по характеру была тихой, спокойной, доброй, заботливой, умерла в 1984 г., в возрасте 71 года от инсульта. Отец злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения был злобен, скандалил, бил мать, умер в 1985 г. в возрасте 73 лет. В детстве развивалась нормально, перенесла все детские инфекции, тяжело не болела, страхов в детстве не отмечалось. Характеризует себя человеком легко ранимым, обидчивым, но не злопамятным. В школе с 7 лет, училась средне, нравились занятия физкультурой, всегда участвовала во всех школьных соревнованиях. Закончила 8 классов, дальше учиться не захотела, да и не было возможности, так как семья жила материально трудно. Работала продавцом в магазине, сначала учеником, затем младшим продавцом бакалейного отдела, но через 2 года уволилась из-за недостачи. Перешла в другой магазин, где проработала более 2 лет, уволилась из-за конфликта с покупателями и администрацией. Всего проработала в торговле 7 лет. В 23 года, в 1969 г., вышла замуж за своего сверстника. От этого брака имеет сына, который в настоящее время живет с семьей отдельно. После замужества жила в семье мужа, были частые ссоры, считала, что свекровь настраивает против нее мужа, муж ежедневно выпивал. Когда сыну исполнилось 8 месяцев, устроилась на завод, где работала на конвейере по сбору магнитофонов. Два года назад уволилась, так как не платили зарплату. По совету знакомой устроилась на ДЕЗ-станцию, где проработала до июня 1996 г. В июне 1996 г., будучи в отпуске, очень плохо себя чувствовала, почти не ела, лежала, было тяжело вставать из-за резкой слабости. По настоянию сына обратилась к врачу и была стационирована в городскую клиническую больницу № 57, где находилась в течение месяца. В результате обследования обнаружен сахарный диабет. Была выписана с рекомендацией пройти ВТЭК по месту жительства. Установлена III группа инвалидности. С июня 1996 г. не работает. Впервые попробовала спиртное в 16 лет, когда устроилась на работу в магазин. Говорит, что с этого времени выпивала в компании в выходные и праздники не более 100 г водки или крепленого вина. Со слов мужа, который знает больную с 17 лет, всегда любила выпить и в те дни, когда работала в магазине, выпивала в обеденный перерыв. После замужества в 1969 г. стала выпивать чаще, пила с подругой, с мужем после работы, примерно 2–3 раза в неделю полбутылки или бутылку водки в день. Свою алкоголизацию оправдывает тяжелой жизнью: жила в одной комнате с мужем, маленьким ребенком и свекровью. Муж часто выпивал, за что его нередко увольняли с работы. Дома не ладила со свекровью, настроение было неустойчивое, все раздражало. Отмечала, что после употребления алкоголя настроение улучшалось, хотя сын говорит, что больная в состоянии опьянения всегда была злобной, скандалила, упрекала отца, нередко проявляла агрессию. Незадолго до стационирования ошпарила мужа. Отмечает, что года 4 назад стала хуже переносить спиртное, уже не могла выпить столько водки, как прежде, быстрее пьянела, на следующий день чувствовала себя плохо: сильно болела голова, испытывала тошноту, недомогание, но при этом появлялось желание выпить еще. Со слов мужа, просила спиртное на улице, при отказе скандалила, могла ударить. Последние два года стала пить менее крепкие напитки, крепленые настойки. Запои почти по месяцу. Прекращала пить тогда, когда уже просто не в состоянии была выпить. Дома ничего не делает, не готовит, не убирает. Перед первой госпитализацией пила подряд несколько недель и за 4 дня (это август 1996 г.) до стационирования стала слышать голоса жильцов из соседней квартиры, особенно громко в кухне, «так как за стеной кухни располагалась соседняя квартира». Если уходила в комнату, голоса становились тише. Голоса слышались и днем, и ночью, не могла из-за них спать. Голоса комментировали все ее действия, знали все, что происходит у нее в квартире, им были известны все ее мысли. Стоило ей о чем-то подумать, как голоса тут же это повторяли. Голоса угрожали, что сожгут ее, не оставят в покое, все равно изведут. Слышала как женский голос говорил мужскому: «А ты пошамань». Голоса переговаривались между собой, смеялись, оскорбляли ее. Считала, что извести хотят из-за квартиры: ее не станет, а «мужу пристроят какую-нибудь, заставят прописать в квартиру». Когда стала слышать голоса не только в своей квартире, но и на улице, в доме сына, начала ходить в церковь. Говорила о голосах мужу и сыну, считала, что они тоже слышат, но просто не соглашаются. Испытывала чувство страха, тревоги. Выходя на улицу, брала с собой нож. В ПБ № 3 впервые стационирована по путевке дежурного психиатра. При поступлении была правильно ориентирована, напряжена, тревожна, насторожена, охвачена своими переживаниями. Говорила, что слышит голоса соседей, которые стоят под окнами, ругают, оскорбляют ее. При попытке разубедить становилась раздраженной, гневливой. На фоне дезинтоксикационной терапии и инъекций галоперидола уже на 2-й день пребывания в отделении голоса отрицала. Была спокойна, упорядочена, приветлива с медперсоналом, избирательно общалась с больными. Дважды была в домашнем отпуске, возвращалась вовремя, наличие голосов дома отрицала. Была выписана под динамическое наблюдение диспансера с рекомендацией принимать поддерживающую терапию. От антиалкогольной терапии категорически отказалась. Говорила, что все поняла, справится сама и больше пить не будет. После выписки сразу же возобновила алкоголизацию и примерно через 2 нед. на фоне алкоголизации начала вновь слышать голоса комментирующего, оскорбляющего и угрожающего характера. Считала, что соседям известно, что делается в ее семье, в ее квартире, известны ее мысли. Обращалась в отделение милиции с просьбой оградить ее от соседей, так как те угрожают расправой с целью завладеть квартирой. За сутки до повторного поступления в ПБ № 3 в январе 1997 г. слышала, как женский голос говорил мужскому: «Смотри, у нее бели», после чего действительно почувствовала тепло внизу живота, казалось, что что-то течет по ногам. Обратилась к дежурному гинекологу приемного отделения ГБ № 33. Патологии не обнаружено. На следующий день сама обратилась в ПБ № 3 с просьбой о лечении и была по состоянию стационирована. При поступлении правильно ориентирована, тревожна, эмоционально рассказывает о голосах, преследующих ее. При попытке разубедить раздражается, замыкается — «мне никто не верит». На фоне лечения уже на 2-й день голоса исчезли. В отделении была спокойна, ничем не интересовалась, тягу к спиртному отрицала, тяготилась пребыванием в больнице. Говорила, что мужу тяжело одному работать (муж работает дворником). Была осмотрена клинико-экспертной комиссией, поставлен диагноз: «Алкогольный рецидивирующий галлюциноз». Через 1,5 мес. была выписана под динамическое наблюдение диспансера на поддерживающую терапию. Сразу возобновила алкоголизацию, пила ежедневно. Муж, приходя с работы, заставал ее в сильном алкогольном опьянении. Дома ничего не делала. Через неделю после выписки вновь стала говорить мужу о том, что слышит голоса. По настоянию мужа и сына обратилась к наркологу и была стационирована в ПБ № 3.

Психический статус при поступлении. Правильно ориентирована, напряжена, охвачена своими переживаниями. Говорит о голосах комментирующего, оскорбляющего, угрожающего содержания. Голоса не давали дома спать, плохо ела, ничего не могла делать, «все из рук валилось». Как-либо объяснить происхождение голосов не может — «может быть, сглазили», «что-то сделали с головным мозгом», «может быть, наколдовали». Критики к переживаниям нет. При попытке разубедить раздражается, становится гневливой, замыкается.

В отделении уже на следующий день после поступления больная наличие голосов отрицала. Считает, что в больнице голоса ее оставляют. Не связывает наличие голосов с алкоголизацией. Обижается при выяснении алкогольного анамнеза. Алкоголизацию вообще отрицает: «пью, как все, не делайте из меня пьяницу», однако при упоминании о спиртном глаза загораются, на лице появляется сдержанная улыбка, больная заметно оживляется, сглатывает слюну, кожа лица и шеи розовеет. В отделении держится в обществе больных алкогольного профиля. Настроение с оттенком благодушия, считает, что все хорошо. Ничем не интересуется, примитивна в суждениях. Круг интересов ограничен. О планах на будущее говорит: «Намерена разменять квартиру», — и не считает необходимым пройти курс противоалкогольного лечения.

Терапевт. Сахарный диабет, 2-й тип.

Общий анализ крови: без патологии, сахар крови — 9,3. После лечения диабета сахар крови — 6,7, билирубин — 7,8.

Рентгеноскопия: без патологии.

ЭЭГ. Умеренные диффузные изменения электрической активности, обусловленные дисфункцией диэнцефальных образований.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии сетчатки сужены, извиты. Вены широкие, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), полиневропатия нижних конечностей.

Психолог О. А. Горюнова. В результате обследования обнаружены выраженные нарушения внимания, некоторое снижение в интеллектуально-мнестической сфере по органическому типу, «сосудистая» графика у ригидной личности с внутренней напряженностью, эмоциональной лабильностью, снижением критичности, трудностями волевого контроля.

Больную смотрели в январе во время второй госпитализации. Больная несколько напряжена, эмоционально лабильна. Рассказывая о событиях предшествующей госпитализации, очень быстро эмоционально вовлекается в рассказ, нарастают агрессивные тенденции. При усвоении инструкции возникают затруднения, требующие дополнительных объяснений психолога. Темп деятельности замедлен. Показатели непосредственного запоминания снижены, а отсроченное воспроизведение в пределах нормы. Ассоциативный процесс характеризуется трудностями опосредования, конкретностью, примитивностью и некоторой вычурностью ассоциаций. Неадекватные связи отсутствуют. Опора на мимику в изображениях (в пиктограмме) свидетельствует о паранойяльных тенденциях. Выявляются выраженные нарушения внимания в виде снижения устойчивости концентрации, некоторого снижения объема. Мышление характеризуется снижением уровня обобщений, тугоподвижностью мыслительных процессов, чертами обстоятельности. В классификации предметов больная выделяет 21 группу, которые образованы по конкретным признакам: моряк к кораблю, градусник к доктору. Этап сверхобобщения ей не доступен. Графика больной указывает на наличие выраженной сосудистой патологии. Данные проективных методик свидетельствуют об эмоциональной лабильности, трудностях волевого контроля, импульсивности, снижении критичности и агрессивных тенденциях, которые носят преимущественно защитный характер. Отмечаются также черты личностной незрелости и негативизм в сочетании с ригидностью аффекта, паранойяльными тенденциями, трудностями в сфере контактов. В проективных методиках ярко актуализируется алкогольная тематика.

При осмотре в динамике 4 апреля 1997 г. отмечаются мнестическое снижение и более выраженные по сравнению с первым исследованием нарушения внимания. В эмоционально-личностной сфере обнаружено обострение черт психопатизации: больная стала более эмоционально лабильна, импульсивна, более выраженными стали трудности волевого контроля и агрессивные тенденции защитного характера.

Ведущий. — В пиктограмме она может рисовать, опосредовать? — Да, она способна к опосредованию. Например, на «веселый праздник» она рисует, как люди веселятся, пьют, стол, бутылки; «богатство» — куча денег.

Вопросы врачу-докладчику

— Когда ее последний раз смотрел невропатолог? Сохраняются ли явления полиневропатии? — Последний раз это было 8 апреля 1997 года. Зрачки широкие, ровные, реакция на свет сохранена, сглажена правая носогубная складка. Девиация языка влево. Сухожильные рефлексы с рук живые, S&t;D, с ног отсутствуют, гипостезия в дистальных отделах ног. Пальцевую пробу выполняет с легкой интенцией. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), невропатия нижних конечностей».

Ведущий. — Что она получала в последнее время? — Общеукрепляющие препараты — витамины, пирацетам. При поступлении мы вводили галоперидола деканоат раз в неделю 50 мг, никотиновую кислоту, церебролизин. — Алкогольный анамнез Вы собрали? — Четко это проследить нельзя, так как муж также алкоголизируется, а сын с ними не живет. Сама она отмечает, что вот уже 4 года может выпить меньше, чем раньше. Злоупотребление алкоголем отрицает. Со слов родственников известно, что она пьет столько, сколько сможет.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Садитесь, пожалуйста. Вы не первый раз здесь? — Третий. — Что было главным поводом вашего поступления сюда каждый раз? — Голоса слышала. — А за какое время до поступления начинались голоса? — С утра до вечера. — Это Вы их слышали с утра до вечера, а сколько дней до того, как Вы сюда попадали, Вы слышали голоса? Вот в первый раз, сколько дней? — Я думаю, неделю. — Не больше? — Нет. — А второй раз тоже неделю? — Нет, дольше. — А сколько? — Я сейчас не помню уже. — А в этот раз сколько слышали, прежде чем решили, что надо лечь полечиться? — Недели две. — А дома Вы делали какие-то попытки лечиться? Принимали лекарства? — Ничего не пила. — Почему тогда решили, что нужно обязательно в больницу? — Потому что я замучилась. — Последнее время Вы слышали голоса с утра до вечера, без перерыва? — Они как будто следили за мной, все видели. — Вы об этом судите по тому, что они говорили? — Да. — Какое количество голосов? Много? — Там семья живет… — Сколько голосов Вы слышали? Три, четыре, пять? — Они разговаривали между собой, и я слышала. — Сколько человек разговаривали? — Трое. — Среди них был хоть один голос, который Вас защищал? — Нет, все ругали. — Хоть один, который к Вам получше относился, был? — Нет, все враги. — Все враждебные? — Да. — Они, в основном, ругали Вас? — Да, ругали. Они говорят: «Скоро ты сдохнешь». — Это не ругань, это предсказание. А какими словами они Вас называли? — По-всякому. «Тварью» называли. — А еще что говорили? «Воровка» говорили? — Нет. — Пьяница? — Нет, нет. — Что же? Матерщина? — Неудобно сказать. — Даже неудобно сказать? Неудобно повторить то, что говорили? А Вы им про себя мысленно или вслух отвечали? — Я вслух прямо говорила. — У Вас такое впечатление, что они слышали то, что Вы им говорили? — Слышали, конечно. — Почему? Вы скажете им что-то вслух, и меняется содержание их высказываний? — Они немножко затихают. — А по характеру того, что они говорили, Вы понимали, что до них дошло то, что Вы сказали? — Конечно, да. Говорили: «Она все слышит». — Что же они знали о Вас? Они знали, что Вы, например, сидите или встаете? — Они все знали. Я открыла холодильник, а они говорят: «Во. Холодильник-то пустой». Что кушаем, все они видят. — И все комментировали? — Да. — Например, Вы начинаете есть… Как они комментируют? — «Гришке, смотри, сколько мало положила. А себе больше». Вот такие слова. Даже видели, что руки делают. — Одним словом, они все знали. — Даже мысли читали. — А что значит «читали мысли»? — Я подумаю что-нибудь, а они говорят. — Например? Что Вы думали, а они комментировали? Например, Вы думаете о том, что Вам сейчас надо выйти в коридор… — Ну, это мелочь. — А что тогда? — Я за сына переживаю, а они говорят: «Всех переведем». — Значит, достаточно было о чем-то подумать, как тут же следовали комментарии. А если Вы читали газету, они это знали? — Нет, я не читаю газет. — А что-нибудь читали? — Нет, я телевизор смотрю. — Вот Вы смотрите телевизор, а они тоже комментируют? — Я в большой комнате смотрю, там не слышно. — В какой комнате лучше всего слышно было? — На кухне. — Бывало так, что они Вам какие-то предсказания делали? Допустим, что с Вами должно произойти в ближайшие несколько минут то-то и то-то. И это действительно происходило. — Ко мне сын ехал в автобусе, и я слышу голос: «Мишка, выходи, Мишка, выходи, сейчас будет авария». А ничего не случилось. — А так, чтобы предсказали, и действительно получилось? Такого ни разу не было? — Нет, этого не было. — Бывало так, что Вы едете куда-то или идете, и голоса слышатся только в шуме постороннем? — Я ходила сдавать бутылки, а они говорят: «Смотри, какие у нее перчатки». А я взяла такие штопанные. — А если дома из крана капает вода, как они на это реагируют? — Никак. — Бывает, что голоса слышатся в шуме капающей воды? — Нет. — Я так понял, что если есть какой-то внешний шум, например на улице, то голоса слышатся тише, а если тишина, то они слышатся лучше. — На улице не всегда, они слышатся лучше за стенкой. — Все за стенкой или иногда и на другом расстоянии? — Нет, за стенкой. — А Вы когда-нибудь пытались пойти и выяснить, кто это за стенкой говорит? — Нет, я не ходила. — Почему? — Побоялась. — Почему побоялись? Они Вам угрожали расправой? — Они там шаманят. — А что значит «шаманят»? Что они делают? — Не знаю, у нас в подъезде говорят: «Они шаманят». — А само шаманство как делается? — Я не знаю, там у них что-то есть для этого, не знаю что. — Какой-то инструмент для шаманства? — Да. — А Вы верите в колдовство, шаманство? — Не знаю. — Поэтому лучше с ними не связываться? — И не ходить. До этого все нормально было. — Скажите, а какой смысл вот так Вам угрожать? Изводить? Зачем это? — Мне кажется, квартиру хотят отобрать. — У кого? — У нас. — А как можно отобрать? Вы слышите голоса, но как можно отобрать квартиру? — Они хотят, чтобы я совсем свихнулась. — Но у больных людей отобрать квартиру невозможно. — А муж останется один, и к нему кто-нибудь подселится, и все. — А как можно подселиться, если он не разрешит? — Он мягкотелый. — И таким способом отберут квартиру? — Да. — А зачем им надо отбирать квартиру? У них что, своей площади нет? — Я не знаю, они старались. А до этого ничего не было. — Они сами не говорили, зачем они все это делают? — Я слышала, что они квартиру хотят расселять. — Как Вы сами относитесь к этим голосам? Это что такое? Они навели порчу и что-то с Вами сделали? Или это болезнь все-таки? — Нет, я не болею. — Вы не больны? А почему Вы поступаете в больницу, Вас начинают лечить, и голоса пропадают? — Я не знаю, они просто знают, что я в больнице буду. — Они знают, что Вы в больнице, и прекращают говорить? А лекарства, которые Вы получаете, как Вы это рассматриваете? — Ну, я получаю лекарства… — В порядке дисциплины? — Нет, прописывают успокоительные. — А что еще голоса делали, помимо того, что говорили? Они вызывали у Вас какие-нибудь ощущения? — Они угрожали мне. — Чем? — Они говорили: «Мы ее сожжем». — А Вы при этом жжение чувствовали? — Нет. — Могли они так делать, чтобы у Вас что-нибудь при этом дергалось, кололо или болело? — Нет. — Сейчас Вы находитесь в больнице. Как сейчас с голосами? — Нет, сейчас нет. — Сколько времени уже нет? — Как я пришла сюда. — А какого числа Вы сюда пришли? — Не помню. В субботу. — Сколько времени Вам нужно было, чтобы прийти в себя? — Я уже здесь полторы недели нахожусь. — В первые дни слышали голоса? — Нет, здесь ничего не слышала. — Как переступили порог больницы, все исчезло? И так было каждый раз? — Нет, второй раз, когда я сюда поступила, слышались за окном один день. — Когда Вы поступаете в больницу, Вы бываете подозрительны, недоверчивы? — Нет, я сама пришла во второй раз. — Здесь в отделении лежит много людей, которых Вы не знаете. Как они к Вам относятся? — Нормально. — Как Ваше физическое состояние? — Ничего. — А раньше ведь диабет был? — Да, третью группу дали. — И какие самые высокие цифры сахара в крови были? Вы знаете? — 11 было самое высокое. — Спасибо, можете идти.

Врач-докладчик. В статусе больной отмечаются отсутствие критики к заболеванию, перенесенному галлюцинозу, благодушие. Течение заболевания прогредиентное. Хронический алкоголизм начался рано, в 16 лет, и в дальнейшем принял безремиссионное злокачественное течение. Последние четыре года отмечается снижение толерантности, трудовая дезадаптация, социальное снижение. Галлюциноз возникает каждый раз после сильной алкоголизации на фоне алкогольно-абстинентного синдрома. Это истинные вербальные галлюцинации с проекцией извне, осуждающего содержания. Галлюцинаторные переживания носят бредовой характер. Очерченных аффективных приступов не прослеживается. Бредообразование имеет в основном бытовой конкретный уровень. Предположительный диагноз: «Хронический алкогольный галлюциноз, хронический алкоголизм, третья стадия».

 

ОБСУЖДЕНИЕ

М. Е. Бурно. Думаю о гретеровской форме шизофрении. Что настораживает меня в этом отношении? Почему не алкогольный галлюциноз? В беседе с Александром Генриховичем сразу выясняется, что ни один голос не защищает, все только ругают, ругают зловеще и притом не только ругают, а преследуют агрессивно: хотят отнять квартиру, комментируют, изводят с утра до вечера. И все это без всякого алкогольного аромата, который обычно чувствуется в алкогольном галлюцинозе, вообще в алкогольном психозе, особенно потом, когда галлюцинации прошли. Голоса могут идти при алкогольном галлюцинозе даже от самого Бога. Так, Крепелин описывает больного, который слышит голос Бога: «Ты такой симпатичный, я бы взял тебя в рай, но ты ведь так много пьешь, если бы ты пил хоть немного поменьше…» Здесь мы чувствуем этот алкогольный аромат, благодушие. А у данной больной никаких диалогов нет (одни ругают, другие защищают), и никто не говорит ни слова о пьянстве, никто не ругает ее за то, что пьет. Она видится малодоступной, настороженной. Я не могу отметить каких-то алкогольных изменений личности при таком длительном алкогольном анамнезе. Видимо, такова личностная почва, что алкоголизация не может слепить из нее алкогольные изменения личности — алкогольное благодушие, типичное алкогольное снижение уровня личности. Она, конечно, примитивна, и ее примитивность, ее врожденная примитивность, привносит свои особенности в клиническую картину. Мы видим, что она в беседе насторожена, она отрицает то, что говорила раньше, вот, о белях. Может быть, о белях она как женщина не хочет здесь говорить. Но если раньше она рассказывала, что муж и сын тоже слышали эти голоса, но не сознавались, теперь она при повторном опросе отрицает, что эти голоса еще кто-нибудь мог слышать, но голоса не казались, а были, и эти голоса снова будут, когда она выйдет из больницы. И если сейчас голосов нет, то есть достаточно яркий бред — бред преследования. Нельзя сказать, что ее психотика совсем сошла. Бред примитивный, примитивного зловещего содержания, без всякой критики. Нет оснований думать о какой-то серьезной органической симптоматике, психоорганическом синдроме. Ни по заключению психолога, ни в клинической беседе не видно никаких явных признаков психоорганического синдрома. Примитивность — да, но и все. Она говорит, что раньше она пила. Говорит об этом без всякого характерного алкогольного оживления. Оживление выглядит как-то монотонно-напряженно. Она говорит, что жизнь ее была тяжела, и складывается впечатление — при всей напряженности ее, замкнутости, малодоступности — впечатление разлаженности, «деревянности». Я думаю здесь о гретеровской форме шизофрении, то есть о смешении алкоголизма и шизофрении на примитивной почве. Я понимаю, мне трудно об этом говорить, так как выступали психологи с подробными заключениями, и ничего шизофренического в этих заключениях не было. Я думаю, что так бывает, когда есть примитивность. Мне трудно думать о пациентке иначе.

А. Ю. Магалиф. Я хочу сказать о некоторых особенностях галлюциноза. Галлюциноз рецидивирующий, но в промежутках между рецидивами никакой критики к «голосам» нет совершенно. Она убеждена в том, что они реально существуют. Интересна бредовая фабула, которая звучит даже сейчас: ее якобы хотят изгнать из квартиры, а все остальное — средство достижения этой цели. Таким образом, бредовая фабула не выводится из содержания голосов, то есть это не галлюцинаторный бред, а это интерпретация тех необычных явлений, которые с ней якобы происходят. Сам галлюциноз отличается неотступностью, охваченностью, постоянством: дома, в поезде, на улице — везде. Обычно алкогольный галлюциноз ограничивается все-таки каким-то конкретным помещением. Она сама говорит, что в комнате он меньше, а на кухне больше. Но вот то, что это и на улице, и в поезде — это, по-моему, является особенностью данного случая. Что касается ее оценки алкоголизации, злоупотребления алкоголем, то она такая же, как у деградированных алкоголиков: полностью скрывает то, что она пьет, или значительно преуменьшает. 2–3 раза в неделю она выпивает аперитив или что-то в этом роде, хотя объективные данные говорят о том, что она по месяцу вообще «не просыхает». Кроме того, есть снижение толерантности, говорящее уже о развитии третьей стадии алкоголизма. Не наличие психоза говорит о третьей стадии, а именно снижение толерантности.

Ведущий. Подведем итог. В первую очередь нужно делать поправку на то, что это женщина, злоупотребляющая алкоголем, и поэтому слышать от нее такие же ответы, как от мужчины, да еще в присутствии многочисленной аудитории, неоправданно и делать выводы о некоторых симптомах, не учитывая это обстоятельство, не вполне правомерно. По поводу развития заболевания. Конечно, это достаточно рано начавшееся злоупотребление спиртными напитками и, как это довольно часто бывает у женщин, работающих в торговле, происходит достаточно быстрое привыкание к спиртным напиткам, поскольку есть традиция ежедневного употребления спиртного в обеденный перерыв или к вечеру. Когда в нашей клинике смотрели женщин, перенесших алкогольные психозы, оказалось, что 49 % из них — работники торговли. Эти традиции торговли пить в обеденный перерыв или к вечеру ведут к спаиванию и облегчают развитие алкоголизма. У нее это произошло очень быстро, и дальше пошло неблагоприятное, почти безремиссионное течение алкоголизма. Сейчас не имеет особого значения, когда у нее возник синдром похмелья, сама она, конечно, не может это определить. Но она уже дошла до того, что падает толерантность, то есть появился кардинальный признак третьей стадии алкоголизма. Думаю, что наличие диабета или любого другого соматического заболевания в ее возрасте вряд ли может объяснить падение толерантности, тем более что диабет у нее компенсированный. Между тем, иногда даже при наличии тяжелого соматического заболевания, например при циррозе печени, толерантность остается чрезвычайно высокой. Падение толерантности — это закономерность течения алкоголизма, это истощение каких-то ресурсов организма, видимо, на уровне нарушения нейромедиации, может быть, с расстройством каких-то эндокринных функций. Так или иначе, но она клинически пришла к тому, что начинает пьянеть от меньших доз и переходит к употреблению менее крепких спиртных напитков — это закономерность в течении заболевания. С определенного периода времени начинают возникать психотические состояния. Никому до сих пор не удавалось сказать, почему у этой личности они возникают, а у других нет. Первое предположение было сделано Бонгеффером, который считал, что алкогольный галлюциноз возникает у тех лиц, которые отличаются речевой одаренностью. Она этим не отличается, о речевой одаренности говорить не приходится, но галлюциноз все-таки возникает. Галлюциноз возникает по неизвестным для нас причинам. Статистически можно говорить, что чаще это бывает, когда имеется дополнительное органическое поражение мозга, даже не тяжелое. В группе риска — лица, у которых имеются остаточные явления органического поражения мозга, например травматического генеза. Действительно, при затяжных галлюцинозах это встречается чаще, чем при острых. При хронических галлюцинозах, безрецидивных, которые длятся годы, частота этого органического поражения такая же, как при затяжных. Таким образом, само по себе это тоже ничего не объясняет. Это один из дополнительных факторов, но есть и группа больных, женщин и мужчин, у которых возникает галлюциноз, и никакой дополнительной «органики» нет, и ни о каком процессуальном заболевании другой природы тоже говорить не приходится. Теперь по поводу самого психоза. С точки зрения классического описания алкогольного галлюциноза у нее есть все, что положено: полностью развернутый алкогольный галлюциноз со всеми особенностями, вплоть до появления тех симптомов, которые иногда в литературе обозначаются как проявление синдрома Кандинского — Клерамбо в рамках галлюциноза. Структура этого проявления синдрома психического автоматизма тоже типично алкогольная. Ничего здесь особенного нет. Все основано на интерпретации содержания истинных обманов восприятия. Весь бред воздействия дан в содержании голосов, она ничего к этому не добавляет. И никакой расширенной бредовой интерпретации нет, хотя здесь могла бы быть. Что она слышит, то и дано. Это, по существу, и галлюцинаторный бред воздействия, и галлюцинаторный бред обвинения. Это и бред угрозы, как он называется в некоторых зарубежных публикациях, то есть это компонент тревоги. Какой аффект бывает у больных алкогольным галлюцинозом? Это или тоска, или тревога, или их сочетание. По содержанию голосов это достаточно четко можно разграничить. Страх реализуется в бреде преследования и угрозах убить, физически уничтожить, извести, а депрессивный компонент — в обвинениях. Идеи самообвинения практически никогда не возникают, это чрезвычайно редко и действительно всегда сомнительно. А вот галлюцинаторный бред обвинения — достаточно частая вещь. Что же здесь могло выпасть из классического набора? Она слышит комментарии — это типично, причем комментируются не только ее реальные поступки, но и намерения, и ее соображения, касающиеся близких людей, — все, что для нее актуально. Это очень характерные вещи, если галлюциноз развернутый. Здесь никакой атипии нет. Единственное, что выпадает, это алкогольная тематика в содержании голосов. Но ведь это сидит человек, который заявляет, что не пьет. И она не настолько снижена, чтобы не понимать, что все, что касается алкогольной тематики, здесь обнародовать нельзя. Она не настолько снижена, чтобы повторить площадную брань, которую она слышит. Когда проходит острая стадия галлюциноза, возникает затяжное течение и восстанавливается понимание того, как окружающие будут реагировать на ее ответы и что они будут об этом думать, начинается диссимуляция части симптоматики. Это показатель известной степени сохранности. Поэтому тот факт, что в данном случае это выпало, не опровергает классической картины содержания вербальных галлюцинаций, которые должны были бы у нее быть и касаться пьянства и всего, что с ним связано. Теперь по поводу оценки личностных изменений. В патопсихологическом исследовании бесспорно показано: нарушена память, нарушено внимание, уровень обобщения тот, который характерен для лиц с органическим снижением. Это выступает сразу, и есть даже некоторая тенденция к прогредиентности: внимание становится хуже и с заданиями она справляется все тяжелее. Это укладывается в картину алкогольной энцефалопатии или энцефалопатии сложного генеза. Другие вещи, которые характерны для шизофрении, не просматриваются. Я плохо себе представляю, чтобы у больного шизофренией, который галлюцинирует, патопсихологически ничего не было. Даже если считать, что алкоголь смягчает течение шизофрении… Я так не думаю. Он просто присоединяется к тем случаям шизофрении, которые и так текут мягко. Если есть резкое прогредиентное течение шизофрении, пьянство прекращается. Когда утяжеляются проявления шизофренического дефекта, многие больные вообще прекращают пить. Но даже если алкоголизм смягчает, все равно при параноидном процессе не могут выпасть идеаторные расстройства, типичные и характерные. Между тем ни в одном тесте ничего нет. Типичные ассоциации: «веселый праздник» — стандартный ответ, бутылки рисует. Помимо этого еще много всего, что характерно для больных алкоголизмом. Что обращает на себя внимание, когда перед нами «микст»? В патопсихологическом исследовании нет алкогольных ассоциаций. Пьет безумно много, а вот это выпадает. Конечно не всегда, но часто, и такая диссоциация между массивностью пьянства и отсутствием алкогольных ассоциаций поражает. Теперь оценка ее поведения и манеры держаться. Конечно, у нее нет критики. Что касается бреда, то есть одна закономерность. Если это не очень интеллектуальный человек, условно относимый к группе примитивных, то очень часто бред ограничивается только тем, что повторяется содержание галлюцинаций. Она не придумала ничего в отношении тематики «отнимут квартиру». Она сказала, что это ей сообщили голоса. «Мы подселим, мы это сделаем, мы отнимем». Таким образом, в голосах было все, что она сейчас повторяет. Даже если допустить, что она сейчас не слышит голосов, она не идет дальше. Между тем при алкогольных галлюцинозах возможно движение бредовых расстройств. Если брать хронические алкогольные галлюцинозы, то есть варианты с критикой. Так, больной слышит голоса, но есть критика или почти полная критика. Есть варианты, где это сосуществует с бредом, и есть варианты, где этот бред достигает степени парафренного, где идет усложнение, с синдромом Кандинского и т. п. Иными словами, само по себе наличие сегодня, когда нет «голосов», бредовой убежденности не опровергает диагноза алкогольного психоза и алкогольного галлюциноза. Да, для нее это до сих пор актуально, она в этом убеждена. Это остаточный бред. Почему он не может быть при достаточно длительном галлюцинировании? Таким образом, я не думаю, что можно предполагать наличие двух заболеваний. Она не очень доступна в той мере, в какой недоступен человек с алкогольным галлюцинозом, который не хочет вам рассказывать то, что явится причиной для обвинений в пьянстве и помешает выписке в течение недели. Она достаточно критична, чтобы сегодня занять ту позицию, которая ей выгодна. Второе. Я начал говорить о том, что женщины ведут себя не совсем так, как мужчины. Обо всем, что касается пьянства, женщины, страдающие алкоголизмом, говорят намного менее охотно. И это понятно. Это все-таки осуждается гораздо сильнее, чем пьянство у мужчин. Я бы не стал акцентировать степень ее снижения и примитивности. В целом это средний уровень; в торговле или на ДЕЗ-станциях работает много таких людей. Я не думаю, что она была такой уж примитивной в детстве — обычный интеллект, в пределах нормы. Конечно, сегодня она производит впечатление человека с интеллектуальной недостаточностью, но ведь это человек, много лет пивший и допившийся до энцефалопатии.

Теперь по поводу терапии. Правильно было уловлено то состояние, когда были депрессивные компоненты. Назначение ей анафранила и других антидепрессантов было оправдано, также как и назначение нейролептиков. Когда она будет выписываться, очень важно организовать дело так, чтобы она получала лечение. Предписывать ей принимать что-то внутрь бессмысленно. Почти наверняка она ничего принимать не будет, возобновит пьянство, и снова будет обострение. Единственная возможность — использовать для лечения пролонги и на длительное время необходимо лечение ноотропами. Это больная энцефалопатией. И это не только наличие поражения головного мозга, но и периферические расстройства, полиневропатия, так что надо длительное время давать ей витамины. Я не видел сегодня в ее статусе ничего, что свидетельствовало бы о сосудистой энцефалопатии. Все жалобы, которые она предъявляла, она высказывала не так, как сосудистые больные. То, что она говорила о неуверенности при ходьбе, — это нарушение функции равновесия — типичная жалоба больных алкогольной энцефалопатией. О головных болях она говорила как об эпизодических. Такие боли могут быть и у больных алкоголизмом. В висках болей нет, только в затылке. Может здесь и есть некий сосудистый компонент, но все остальное, весь характер эмоциональности типичен для определенного типа изменений личности при алкоголизме. Дело в том, что классические картины алкогольной деградации — пьяница, шутник и балагур, когда у человека бесконечно приподнятое настроение, шутовство и демонстрация полного благополучия, — это только один из вариантов. Есть очень много других вариантов, в том числе когда все развивается по органическому типу, и если вы не знаете анамнеза — перед вами сидит эксплозивный органик, у которого нет никакого алкогольного благодушия. Я думаю, что в данном случае мы видим тот вариант развития по органическому типу, который может быть при хроническом алкоголизме на соматически неполноценной почве. Доказать наличие сосудистой патологии клинически, с характерными сосудистыми жалобами, обмороками, головными болями, непереносимостью жары, с тем недержанием аффекта, который характерен только для сосудистых больных, пока не удается. Может быть, это ее будущее, если она не прекратит пить в дальнейшем.

В каком направлении все движется? Движется к формированию хронического галлюциноза. Галлюциноз формируется по-разному. Примерно у 50 % лиц, которым ставится диагноз «хронический алкогольный галлюциноз», первый же приступ становится на всю жизнь хроническим. А у других 50 % сначала наблюдаются острые затяжные галлюцинозы. Она из этой второй группы. Видимо, был один вербальный галлюциноз, судя по длительности, острый, а затем — тенденция к затяжному течению. Один из возможных вариантов, что галлюциноз станет хроническим. Но это не обязательно. На сегодняшний день диагностировать хронический алкогольный галлюциноз без убежденности в том, что она галлюцинирует непрерывно, постоянно, не стоит. Хронический алкогольный галлюциноз — это вербальный галлюциноз, непрерывно существующий в течение года. Остальные варианты — когда галлюциноз длится от трех недель — месяца до нескольких месяцев — относят к затяжному галлюцинозу. Иногда больным, у которых галлюциноз повторяется по несколько раз, ставят диагноз — рецидивирующий галлюциноз. На мой взгляд, это не очень хорошее обозначение; мы не говорим «рецидивирующий грипп», если человек несколько раз переносит гриппозную инфекцию. Не будет пить — не будет новых приступов галлюциноза, затяжных и так далее. Пока я бы ставил ей диагноз «затяжной алкогольный галлюциноз», а дальнейшее покажет, как будет развиваться болезнь. Опыт показывает, что единственной мерой профилактики является прекращение пьянства. Даже при тех галлюцинозах, которые длились годами, если человек прекращал пить в результате проведения противоалкогольной терапии, галлюциноз прекращался. Несмотря на то что она очень отрицательно относится к любым попыткам лечения, после выписки все-таки следует попытаться наладить с ней контакт и использовать те психотерапевтические возможности, которые сохраняются. Если у нее есть доверие к доктору, который ее амбулаторно наблюдает, значит, еще не все потеряно. Если существует антагонизм во взаимоотношениях, тогда прогноз неблагоприятный. Сейчас у нее третья группа инвалидности по диабету и это правомерно. Нормализация уровня сахара в крови при отсутствии инсулинотерапии — это третья группа, не больше. Однако, если действительно подтвердится, что у нее непрекращающийся вербальный галлюциноз с невозможностью адаптироваться, то перед МСЭК можно ставить вопрос о второй группе инвалидности в связи с психозом.

 

ВОПРОСЫ ВЕДУЩЕМУ

• Какие самые большие сроки течения хронического галлюциноза Вам встречались? — У меня были больные, которые галлюцинировали очень долго. Один из больных, который вошел в описание Ивана Васильевича Стрельчука, дядя Яша Ухов, галлюцинировал непрерывно в течение 15 лет. Он вставал утром, ему говорили какую-нибудь гадость, например: «Ты проснулся, сволочь?». А на ночь ему говорили: «Спокойной ночи». И в промежутках он все время слышал голоса. Когда я с ним познакомился, он галлюцинировал уже не менее 15 лет. Его хотели показать студентам и отправили на ЭЭГ-исследование. В темноте произошло резкое обострение галлюцинаторного наплыва. Он ругался и кричал, что это безобразие… Больных, которые галлюцинировали 5, 10, 15 лет, я видел достаточное количество. — А поведение у них галлюцинаторное? — Нет. Как раз расхождение между поведением и напором галлюцинаций — свидетельство хронификации. Когда в затяжном галлюцинозе начинает нормализовываться поведение, а голоса остаются, то есть начинается носительство голосов, это признак хронификации. Этот Ухов, например, постоянно слышал голоса, но при этом работал грузчиком и все делал дома. Конечно, такие больные иногда попадают в нелепые ситуации, но чем дальше, тем реже. Один из больных, например, услышал от голосов, что может пойти в ресторан, заказать все, что хочет, а когда подойдет официант и попросит заплатить, ему надо сказать: «Шесть». Он все это проделал. Но когда он произнес: «Шесть», официант сказал: «Что шесть? Я тебе сейчас дам шесть, плати деньги». Тогда он понял, что голоса его опять обманули и посмеялись над ним. Критики к голосам нет, может быть, лишь полукритика. На вопрос, откуда голоса, больные часто отвечают: «А откуда я знаю?». Есть такие больные, которые на все ваши доводы говорят: «Но я же слышу». Мотивы преследования обычно очень примитивны: поживиться имуществом, поживиться жилплощадью; еще один мотив — отомстить. Отомстить за то, что не отдал долг или еще за что-нибудь. Усложнение бывает редко. Во время некоторых острых галлюцинозов может появиться шпионская организация, которая вербует, хочет сделать шпионом. Это вполне возможно, но бывает редко. Обычно все ограничивается квартирой. По существу это галлюцинаторный бред малого размаха. Бред малого размаха, или «кастрюльный бред», бывает и при шизофрении, но здесь это наиболее типично. Несмотря на массивный наплыв галлюцинаций, все ограничивается каким-то одним сюжетом, который даже не развивается. Ведь у нее это уже третий приступ. Можно было бы что-то придумать, но нет. Возможно возникновение объясняющего бреда, как немцы говорили — она слышит голоса, и это надо как-то объяснить, и тогда в ход идут такие объяснения: «А у них аппараты, а вот есть зеркала…». Потом начинает использоваться тематика телепередач, «третий глаз», телепатия. Была бы немножко более знающим человеком, она бы нам сообщила, что это телепатическая возможность передачи мыслей… Отсутствие критики, то есть резидуальный бред может держаться еще 10 лет. Конечно, если голосов не будет, это постепенно дезактуализируется и поведение упорядочится.

• Феноменологически носительство голосов у больного шизофренией и при алкогольном психозе близки? — Они, конечно, отличаются. При шизофрении гораздо более заметна тенденция к утрате экстрапроекции и превращению истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Но есть группа больных шизофренией, которые пьянствуют. И там правомерно ставить вопрос о том, что галлюциноз у них алкогольный, несмотря на то, что они больны шизофренией. То есть вы видите там характерные изменения личности, вы видите фиксацию идеаторных расстройств по данным патопсихологического исследования, а структура вербального галлюциноза, как у алкоголика. Но это массивно, много лет пьющие больные шизофренией. У них истинные обманы восприятия, но это, конечно, необычные люди. Это видно сразу во время беседы. Если с этой женщиной перейти в другой кабинет и начать с ней беседовать в отсутствии аудитории, ее эмоциональность раскроется совсем по-другому. Она и здесь во время беседы начала очень адекватно улыбаться, как только тематика беседы резко отходила от психоза. Для больного шизофренией это не характерно. Я думаю, что на фоне малопрогредиентного шизофренического процесса может возникнуть что угодно: белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, который может стать протрагированным. Среди больных, которых описывал Иван Васильевич Стрельчук, несколько человек страдали шизофренией, но сама структура вербального галлюциноза была такова, что можно было диагностировать хронический истинный галлюциноз.

• Могут ли при хроническом галлюцинозе голоса вообще прекратиться? — Нет, если бы это было так, он не был бы хроническим. Многие больные прекращают пить, например, в связи с возрастом, а вербальный галлюциноз остается. Но с годами при длительном воздержании от алкоголя может происходить редукция симптоматики, которая идет по разным линиям. Один из вариантов — голоса начинают слышаться тише, начинает меняться их тематика, недоброжелательные голоса начинают чередоваться с другими. Может вообще исчезнуть недоброжелательная тематика. Больной вместо брани, обвинений и т. д. начинает слышать лекции, в которых ему рассказывают очень много интересного, поучительного, и это может быть и не на бытовую тему. Возможна редукция до такой степени, что голоса начинают появляться только в определенных ситуациях. Или усиливаться в определенных ситуациях. В некоторых случаях, когда прекращали пить, вообще наступало прекращение галлюцинирования, но обычно вербальный галлюциноз тянется до конца жизни, даже если пьянство прекратилось.

• Возможны ли истинные «микстовые» состояния? Сейчас здесь в отделении находится интересный больной. Он выпивал, и у него на выходе из запоя появились голоса, которые через несколько дней самостоятельно прошли. Он говорит, что это были «глюки». Затем такое не повторялось, а через пару лет возникли голоса, которые он отделяет от тех первых. Он говорит: «это совсем не то», хотя эти голоса тоже сначала доносились из окружающего пространства, а потом очутились внутри головы, и еще позже к этому присоединилось воздействие. Может ли быть, чтобы у одного больного сначала возникли голоса алкогольного происхождения, а потом шизофренические? — Это бывает довольно часто, причем больные шизофренией прекрасно дифференцируют те и другие галлюцинации. И они вам всегда скажут: «Вот это от пьянства». Обычно это зрительные обманы. «А вот это — преследуют». Различие идет не по формальному признаку: одни видятся, а другие слышатся, одни громче, а другие тише. Есть некая связь одних голосов с бредом, а других нет. Когда больной говорит, что на определенном этапе были «глюки», это, если предположить, что он тогда был болен шизофренией, хорошее описание экзогенного происхождения части обманов восприятия. А другая часть голосов, о которых он говорит — «вот это истинные» — эндогенного происхождения. И они даже не обязательно должны быть псевдогаллюцинаторными, но больные очень хорошо их дифференцируют по каким-то особым качествам, которые трудно сформулировать. Иногда по содержанию, тематике, а иногда нам это совершенно непонятно. Здесь какая-то особая тесная связь с бредом.

• Поражает иногда, что острые галлюцинозы характеризует массивность, агрессивность, неотступность, громкость голосов… А некоторые больные в течение нескольких месяцев внешне сохраняют упорядоченное поведение. Какая-то диссоциация между содержанием галлюцинации и поведением. — Во всех случаях, когда возникает острый галлюциноз, упорядоченное поведение должно настораживать в отношении наличия эндогенного процесса. Этот симптом один из кардинальных. Потому что, если у человека, не страдающего шизофренией, впервые в жизни возникают голоса, его поведение абсолютно адекватно содержанию голосов. Если ему кричат, что его хотят убить, он предпринимает адекватные действия: он баррикадирует комнату, вызывает милицию или спасается бегством. Три основные формы поведения. Если этого не происходит, то это, как у больного шизофренией, который лежит и спокойно смотрит вокруг. Его спрашивают: «Что Вы смотрите?», он говорит: «Да вот, тигры летают». Такая оценка окружающего. При алкогольном психозе так не бывает. Здесь поведение и эмоциональность абсолютно адекватны, и у тех, кто не знаком с психиатрией, полная уверенность в том, что действительно идет преследование или хотят убить. Милиция при таких обращениях часто начинает расследование. А вот после острого периода, если больного не госпитализировали, а психоз затяжной, начинается расхождение. Больной продолжает слышать голоса, начинается этап носительства, а аффект исчезает. Но нужно, чтобы прошло несколько месяцев. Как только психоз затягивается, появляется расхождение между носительством голосов и поведением. Это признак хронификации. Яркие аффекты исчезают, и поведение приобретает некоторые стереотипные черты.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s