s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет проф. В. Г. Ротштейн

Настоящий семинар демонстрирует феноменологический разбор, т. е. работу с первичным больным без представления врача-докладчика, с возрастающим значением квалификации клинической картины и отдельных психопатологических феноменов. Представляется больной Е.Н., 1980 года рождения, поступивший в ПБ № 3 пять дней назад.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий. — Как Вас зовут? — Егор. — Меня зовут Владимир Григорьевич. Когда вы сюда попали? — Попал неделю назад. — Первый раз в жизни? — В психиатрическую, да. — Вы еще в других больницах лежали? — Да. — А что с Вами случилось, почему Вы сюда попали? — Год назад я заболел. — В чем проявлялась Ваша болезнь? — Проявлялась? Она у меня началась сразу, это был сердечный приступ. — Опишите, пожалуйста, что это было. Что Вы чувствовали? — Я сидел за столом, делал какие-то свои дела, и вдруг у меня чувство, что сильно в грудь ударили, дыхание сбилось. — Это была боль? — Нет, просто как бы перехватило дыхание, а дальше появилась боль в области сердца. Это продолжалось два дня. А затем у меня был еще один приступ в виде сильного озноба. — Когда два дня сердце болело, Вы испугались? — Конечно, сильно испугался. — Врача вызывали? — Нет, врача не вызывал, просто выпил успокаивающие лекарства. В общем-то они не помогли. — А почему врача не вызвали? — Не знаю, не стал. Это были выходные, можно было только «скорую помощь» вызвать. Но у меня сердце не настолько сильно болело, чтобы «скорую» вызывать. Просто неприятно было. Очень сильно давило, был очень испуган. — Эти два дня лежали? — Эти два дня не лежал, но через два дня у меня был приступ сильного озноба и слабости: лежу, и меня всего трясет. Тогда уже вызвали «скорую». Они приехали, померили давление, сказали, что у меня вегетативно-сосудистый криз. Давление было повышено — 150/80. Мое нормальное 120. Сделали какие-то уколы, и с этого дня я уже лежал месяц. У меня было очень много неприятных ощущений: вставал с постели и у меня кружилась голова, была общая слабость, поднималась субфебрильная температура — 37,1–37,3°, были боли по всему телу — живот, спина, неприятные ощущения. — Поточнее, пожалуйста. Это были боли или неприятные ощущения? — Это были боли, но не сильные, а как будто я долго неподвижно лежу и начинает ломать. И вот месяц я лежал. Как только встаю, у меня сразу слабость, звон в ушах, кружится голова, и я опять ложусь. Просто сил нет. В течение этого месяца у меня сильно прыгало давление, оно могло быть 80/50, а могло быть 140/80. А дальше я попал в 1-й медицинский институт. — С этим состоянием? — Да. Сначала там предполагали, что у меня какое-то заболевание внутренних органов. Попал в гастроэнтерологию, там меня полностью обследовали и сказали, что я здоров. Дословно сказали так: «Надо смотреть голову. Ищите специалистов психиатров и психотерапевтов». Я выписался и какое-то время чувствовал себя неплохо, но учиться все равно не мог. Пришлось взять академический отпуск. — Егор, а Вас там чем-нибудь лечили или только обследовали? — Чуть-чуть полечили. Мне поставили «ипохондрический синдром депрессивный», и я пил сонапакс и реланиум, а на ночь укол реланиума делали. Но в общем безрезультатно. Я там полежал три недели, а выписался — и все лечение прекратилось. — А когда Вам давали сонапакс и реланиум, это чем-нибудь помогало? — Просто спал лучше. Чувствовал, что я хожу заторможенным, у меня пропала реакция. — Как побочное действие? — Да. — И что же было, когда Вы выписались? — Февраль и весну я провел дома. Через знакомых пытался найти каких-то врачей. Лечился у китайских врачей иглоукалыванием, но ничего не помогло. Летом в июне месяце я лег в вегетологию 3-й больницы — клиника имени Вейна называется. Там меня полностью обследовали и оставили диагноз «депрессивно-ипохондрический синдром». На ЭЭГ у меня было, как они написали, снижение судорожной готовности. Все остальные анализы были в норме, за исключением пролактиновых. Пролактин был 30, сказали, что норма до 6. Когда сделали повторно, пролактин был в норме. И больше никаких отклонений у меня не было. — А чувствовали себя по-прежнему плохо? — Чувствовал себя по-прежнему плохо. Я пролечился месяц и в момент выписки чувствовал себя хорошо. Лечение мне помогло: таблетки или занятия с психологом, но что-то помогло. Выписался и неделю чувствовал себя отлично. — Это когда было? — Это летом было, в июне. — А заболели в январе? — Да, а потом через неделю стали возвращаться эти неприятные ощущения. Началось с того, что я стал плохо метро переносить. Спускаюсь в метро — мне плохо. Просто непереносимость метро. — А что плохо? — Не знаю. Я иду в метро, и мне становится плохо, у меня сразу пот, слабость, головокружение, чувство потери сознания, страх появляется. Потом дальше, дальше, и вернулось все, как было. — Все эти ощущения? — Сердце стало меньше беспокоить. Сейчас оно у меня не болит, просто высокий пульс, тахикардия. Когда выписался, опять был дома. Уже не лечился, просто жил. Сейчас, когда мне опять стало хуже, попал сюда. — А когда стало хуже? — Как раз 2 недели назад, в воскресенье. — В общем картина понятная. Теперь, пожалуйста, подробности. Давайте начнем с того, что сейчас Вас беспокоит. — Сейчас меня больше всего беспокоит боль в мышцах, слабость в мышцах, дрожание. При малейшей физической нагрузке у меня начинают дрожать мышцы. Потом головокружение и даже не столько головокружение, сколько чувство покачивания, раскачивания, неустойчивость какая-то. Глаза очень плохо видят, т. е. резко ухудшилось зрение. Зрачки расширены постоянно. — Зрачки расширены или ухудшилось зрение? — И то, и то. — Зрачки расширены — это Вы в зеркале видите. А как Вы чувствуете, что ухудшилось зрение? — Просто хуже стал видеть. — Вдаль или вблизи? — Вблизи. Мне стало тяжело читать, причем только на один глаз, правый. Левым как было, так и осталось. — Еще что? — Небольшие проблемы с кишечником, иногда бывают поносы, вздутия. Боли в голове иногда бывают, головокружения. — Со сном как? — Со сном плохо. Когда несколько дней получше себя чувствую, я сплю нормально. А когда чувствую себя хуже, то днем вообще не могу спать. Только закрываю глаза, у меня пульс поднимается, по всему телу сердце отдается. Какое-то возбуждение, и спать днем не могу. — Днем начинаются неприятные ощущения, и Вы не можете заснуть? — Да. — А как с ночным сном? — Когда время подходит — часов в одиннадцать — я засыпаю нормально, но ночью, где-то с 4 часов у меня начинается бессонница и такие вот неприятные ощущения. — Вы просыпаетесь? — Да. — И больше не можете заснуть? — Я могу заснуть, но сон какой-то поверхностный, как в полудреме. При этом пульс повышается, мышцы начинают вздрагивать. Знаете, когда человек начинает засыпать и вдруг резко вздрагивает. Это постоянно, буквально через каждую минуту. Только глаза закрою и вздрагиваю. И в то же время эти кошмары, не то сны… — Что-нибудь устрашающее снится? — Нет, снится просто всякая ерунда. — И Вы просыпаетесь? — Да, то есть, я открыл глаза, поднял голову, и у меня все исчезло. Закрываю глаза, ложусь, и опять все это начинается. — А с аппетитом как? — С аппетитом плохо. Аппетита нет, и вес сейчас падает. — Сильно падает? — Прилично. Сейчас я вешу 69 килограмм, а должно быть больше. Рост 180 см. — Вы сильно похудели за это время? — Я всегда был худой, но похудел. — А настроение как? — Настроение, конечно, плохое. — Плохо из-за того, что Вы чувствуете себя больным, или вообще плохо на душе? — Нет, чувствую себя больным, начинаю анализировать, думать, что ждет впереди. Мрачные мысли о будущем. Начинаю думать: а если никто не поможет, а если не вылечусь, что тогда? Очень неприятное чувство от того, что я на год просто выпал из жизни. Я ведь практически ни с кем не общаюсь, сижу дома. Мне звонят, приглашают куда-нибудь пойти, а я не могу. — Почему? — Потому, что плохо себя чувствую. Транспорт не переношу, из-за этого. — А к Вам кто-нибудь приходит? — Самые близкие друзья приходят, но их не так много, меньше стало. — А Вы большей частью время дома проводите? — Большей частью дома. Бывает, выхожу гулять, но без энтузиазма, меня мама заставляет. Я пойду в магазин схожу. — Скажите, Егор, а за этот год было что-нибудь такое, что бы Вам доставило удовольствие? Мороженое, погода, девушка красивая, — чтобы «ой, как хорошо!» — У меня это было, когда я хорошо себя чувствовал, когда из больницы выписался. — А когда плохо, такого нет? — Нет. Когда меня выписали, я был удивлен, что все прошло, а у меня через неделю то же самое. — Вы можете сказать, в какое время дня Вы чувствуете себя хуже, а в какое лучше, или это все равно? — Вообще-то у меня постоянно меняется, но последние месяца два у меня так: с утра встаю нормально, часам к 3–4 хуже, а вечером опять нормально. — Какой-то провал в середине дня? — Да, в 3–5 часов. Я это связываю с тем, что я один дома сижу. Родители приходят вечером в 6–7 часов, начинается сразу общение. А когда один, то плохо. — Скажите, пожалуйста, а что Вы делаете, когда сидите целый день дома? — У меня сейчас пропал интерес и к музыке, и к телевизору. Просто слоняюсь, хожу, смотрю в окно, что-нибудь делаю. — Скука же смертная? — Да. — И ничего не хочется? — Не хочется, апатия какая-то. — И лежать не хочется? — Лежать хочется, но я знаю, что если я лягу, то будет еще хуже. Поэтому стараюсь поактивнее себя вести. — Вы сказали, что у Вас сейчас боли в мышцах. В каких именно мышцах, во всех? — В принципе во всех, но больше в мышцах ног, больно икроножные мышцы. — И бедра? — Да. — Это боль или неприятные ощущения? — Это боль, боль, как бывает при простуде. Ломает спину. Не только в мышцах, но еще и в суставах, колени, локти тоже. И дрожание мышц. Бывает, расслаблюсь, сижу и какая-то мышца начинает так вот… (показывает— Дергается? — Да. — А внутри тела? Сейчас сердце не болит? — Сейчас нет. — Значит, тогда два дня поболело и все? — После этого еще болело до вегетологии, потом попил лекарство и почему-то перестало. А все остальное осталось. Сердце стало лучше. Сейчас меня беспокоит только пульс. — А эти состояния, из-за которых Вы транспорт не переносите, возникают каждый раз, когда Вы пытаетесь поехать куда-нибудь? — Да. — Стоит Вам сесть в трамвай? — Нет, трамвай и троллейбус нормально, а вот метро я вообще не могу пользоваться. — Сразу пот и…? — И при этом можно подумать, что замкнутое пространство. Но в лифте ничего нет, абсолютно. Еще я себя плохо почувствовал, когда попал на рынок. Большой рынок, узкие проходы. Много народа, и тогда я тоже почувствовал себя плохо. — Плохое самочувствие так же, как в метро, проявлялось? — Да. — Ощущение, что сейчас станет дурно? — Да, хочется скорее выйти. — Вы еще сказали, что в это время бывает какой-то страх. — Да, страх. — Страх чего? — Даже и не знаю. Мне все говорят, что от такого не умирают. — А это в голове? Мысли, что умру сейчас? — Нет, что умру, нет. — А что же? — Просто, что делать? Что умру, мыслей нет. Я знаю, что от этих приступов не умирают. — Но все же, хочется понять. Вот Вам стало плохо в метро или на рынке. Чего Вы боитесь? Что Вы упадете? — Что я упаду, не боюсь. Просто мне становится плохо. — Значит, конкретного страха — боюсь, что умру — нет. — Нет. — Что упаду, тоже нет? — Нет. Просто плохо и хочется скорее дойти до дома. — Сколько Вам лет? — Восемнадцать. — Вы раньше были совсем здоровым человеком? — Нет, проблемы со здоровьем у меня начались со старших классов, и начиналось все именно с кишечника. — Со старших классов, это когда? — Седьмой-восьмой класс. — Седьмой-восьмой? Значит, Вам было лет пятнадцать? — Поменьше, лет четырнадцать. — Что тогда случилось с Вашим кишечником? — Не знаю, просто он начал у меня болеть. Поносы чередовались с запорами, вздутия, боли, рези — вот такие вещи. И это было постоянно до 11-го класса. Чем дальше, тем они становились сильнее. — Чем дальше, тем сильнее? Или то начиналось, то проходило? — Нет, с 8-го по 11-й класс все ухудшалось. В 9-м классе я даже был на домашнем обучении, т. е. на заочном. — Вы не могли ходить в школу из-за этого? — Я ходил, но занимался не со всеми. — А почему? Поносы, запоры, но почему нельзя было нормально ходить в школу? — Не знаю, просто я комплексовал. — Объясните, пожалуйста. Что значит «комплексовал»? Думали, что это как-то видно? — Да, думал, что это как-то видно, что это как-то меня выделяет. Вот в старших классах сидим, а мне надо выйти в туалет. — Ну, и вышли бы. — Мне не по себе сразу. Я сразу начинаю думать, что все надо мной смеются, думают. — Вам казалось, что этого нельзя скрыть? — Да, и поэтому я занимался один. Но экзамены сдавал в школе полностью и официально. — Нормально? — Да, сдал нормально экзамены и сдал вступительные экзамены в институт автомеханический. Это было в мае месяце. — Потом Вы начали учиться, а в январе уже вынуждены были взять академический отпуск? — Я отучился пол года, с сентября по декабрь, а потом слег, заболел и пришлось взять академический отпуск. — Егор, а как же Вы ходили в институт с Вашим кишечником? — Я не знаю, что случилось, но в институт я ходил просто отлично, я сам даже не ожидал. Я в мае сдал экзамены и с ужасом думал, что будет. А когда пошел в первый раз, все было нормально. Второй раз — тоже все нормально. И дальше все было отлично, полгода отучился отлично, а потом опять начались проблемы. — А раньше, когда Вы стеснялись ходить в школу вместе со всеми, чего Вы опасались? Что все знают, что у Вас с животом неприятности? Или того, что Вам надо слишком часто в туалет выходить? Или боялись, что газы не удержите? — Да, такое было. — И это началось в четырнадцать лет? — Да, в детстве раннем тоже были проблемы с кишечником, но не такие. Болел живот, ставили дискинезию, но это было не так сильно. Раз в месяц поболит, когда в сад ходил или в школе в начальных классах. — А когда Вы пошли в институт и оказалось, что с животом все прекрасно, у Вас настроение повысилось? — Настроение повысилось, но вместе с тем я думал: «А вдруг у меня все опять вернется? Как же так, почему?» — «Вдруг я и так нормально себя чувствую?» — Да. То есть я думаю, что этими мыслями я как бы запрограммировался. — Но с животом не началось? — Началось с сердцем, а живот тоже подключился. Не так сильно, но подключился. А вначале все-таки с сердцем. — Теперь мы еще раз сделаем такую инвентаризацию Ваших жалоб. То, что есть сейчас. Первое — боль в мышцах и мышечные подергивания? — Да. — Второе — слабость и головокружения? — Да, даже не столько головокружения, сколько покачивания. — Ощущение неустойчивости? — Да. — Третье — проблемы со сном? — Да. — Проблемы с животом? — Да. — С потливостью? — Тоже есть. Меня часто знобит, часто жарко становится. — Вегетативные расстройства? — Да, больше озноб. — Что-нибудь я забыл? — Еще такая проблема: волосы стали высыпаться сейчас. И с глазами. — Проблемы со зрением, и волосы стали высыпаться? — Да, может, это недостаток витаминов, но скорее тоже нервное. — И еще настроение плохое? — Да. — А что Вы сами обо всем этом думаете? — Мое мнение, что у меня была простуда или осложнение после гриппа, подействовало на сердце или на что-то еще, и я испугался, ушел в болезнь. А дальше этот испуг вырос и превратился в то, что я имею сейчас. — Это какой-то невроз получается? — Да. И у меня сейчас еще боязнь сойти с ума. — Есть опасения сойти с ума? — Да, особенно когда сюда попал. — Вдруг приходит в голову, как бы мне с ума не сойти, или это, когда Вы скверно себя чувствуете, или когда кошмары? Что это провоцирует? — Я не знаю, я начинаю хуже себя чувствовать, появляется чувство потери сознания, нереальности, и я начинаю думать, что у меня уже крыша едет. — А что значит «ощущение нереальности»? — Это выглядит, как слабость, пленка перед глазами. Если я хочу посмотреть на предмет, мне надо сконцентрироваться. Например, я говорю с человеком, и мне надо сильно напрягаться, я его как бы не воспринимаю. Стою, смотрю, как будто такая дымка над костром. Не дымка, а воздух дрожит. — Это чисто физическое ощущение? Нет ощущения, что сама реальность несколько теряет, утрачивает свою плоть? — Если есть, то очень немного, наверное, от страха, но чтобы это было выражено — нет. — Откуда Вы терминов набрались? Читали? — Я столько врачей объездил, нахватался. — А здесь, в больнице, чем Вы заняты целый день? — В первые дни ничем, адаптировался, а сейчас у меня такая программа, что я все время занят. У меня и гимнастика, и стараюсь что-то помочь, и снег убираю. Занятия есть. — Снег убирать тяжело? — Тяжело. Я год ничем не занимался. У меня мышцы все ослабли. — Приятно, что Вы выходите на улицу, что-то там делаете? — Как Вам сказать? Конечно, настроение чуть улучшается. Но потом прихожу, и опять все возвращается. — Чем Вас лечат? — Паксил, амитриптилин, эглонил. Эглонил сейчас сняли и вместо него ввели стелазин. — Какая-нибудь психотерапия? — С психологом занимаюсь. — Дома у Вас кто-нибудь болел какими-нибудь неврозами? — Абсолютно нет. Чем угодно болели, только не этим. С психикой абсолютно ничего не было. — Вы один сын? — Нет, у меня есть сестра, шести лет. — Дома Вы живете дружно? — Нормально.

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

• Когда Вы пытаетесь сосредоточиться, Вам это удается? — Если я поставлю себе цель сосредоточиться, я что-то делаю, но потом начинаю замечать, что мои мысли уже ушли куда-то в сторону, и я начинаю думать о своей болезни. Останавливаюсь, ловлю себя на этом, опять продолжаю, допустим, читать текст и опять у меня постепенно возвращаются мысли о болезни. — А как Вы сдавали экзамены? — Экзамены я сдавал, когда у меня еще этого не было. Это началось позже. — Но Вы сказали, что это началось еще в школе. — Нет, в школе у меня были проблемы исключительно с кишечником. С головой и со всем остальным проблем не было. Они начались в январе, когда я уже сдал экзамены, и выпускные, и вступительные. — Вы замечаете, что отвлекаетесь на мысли о болезни, или у Вас просто путаются мысли? — Они у меня постепенно как бы перетекают. Я стараюсь думать о том, что в книге. Потом постепенно уже не воспринимаю то, что в книге, и мысли перетекли в мысли о болезни. Мысли, связанные с болезнью: где лечиться, что делать, как дальше будет, поиски выхода. — Вы верите, что Вы поправитесь? — Честно говоря, уже с трудом. Я уже столько всего попробовал. Столько было врачей, и никто не помог, и я уже разочаровался. — А какие-нибудь нетрадиционные методы лечения Вы пробовали? — Да, много всяких экстрасенсов, целителей… — Помогало? — Нет. — Никогда? — Никогда. — Может йогой занимались? — Нет, но я лечился у китайских врачей. У них полынные сигары и палочки. Но это тоже не помогло. Месяц они надо мной бились, а потом сказали: «Не знаем, что у него». — Вы рассказывали, что в школе Вы опасались, что о Вас плохо будут думать, что упустите газы. Вы никогда не замечали, что от Вас действительно плохо пахнет? — Нет. — В зеркало на себя часто смотрели? — Раньше часто, сейчас это переросло в проблему. Видимо, у меня психика сдвинулась. Я сейчас от зеркала не отхожу. Начинаю смотреть, как я сегодня выгляжу, лучше или хуже, начинаю искать какие-то симптомы на лице. Есть ли под глазами синяки, зрачки расширены или нет, постоянно кручусь у зеркала. — А когда выходите на улицу, Вы не замечаете, что все тоже видят, что Вы сегодня какой-то не такой? — Немного есть. Кажется, что на меня все смотрят, хотя я знаю, что на меня никто не смотрит, но все равно есть такое чувство. — И поэтому Вы стараетесь как-то скрыться, спрятаться? — В общем, да. Мне кажется, что у меня с одеждой что-то не в порядке, я постоянно осматриваюсь. — Свою жизнь анализируете? — Нет. — Никогда? — Никогда. Единственное, у меня есть чувство вины перед родителями за то, что я их мучаю своей болезнью. — Причины Вы не находите? — Я не нахожу. Никакого стресса нет, постепенно. — Никогда не было такого ощущения, что все тело меняется: руки, ноги, голова меняется? — Нет. — Чем Вас лечили в клинике Вейна? — Там меня лечили антидепрессантами: коаксилом, лудиамилом, этаперазином, атараксом. Я уже сейчас всего и не вспомню, очень много. — А дома Вы лечение продолжали? — Продолжал. Еще месяц дома продолжал все это пить, хотя мне опять стало плохо. И только когда понял, что таблетки не помогают, бросил. — После лечения было лучше? — После клиники Вейна — нет. Я еще хотел сказать, что за месяц до госпитализации я был в своей районной поликлинике у невропатолога, и он назначил мне курс лечения: церебролизин, витамины В1 и В6, фенибут. Я это все сделал, и никаких результатов. — Как Вы восприняли рождение сестренки? Какие у Вас сейчас отношения? — Абсолютно нормально. Не было никакого чувства ревности, все было воспринято абсолютно нормально. Отношения, как когда. Она нервная, у нее такие же проблемы, как у меня. У нее родовая травма. Она на учете у невропатолога. Но, в общем, она ходит в детский сад. — Как Вы с ней общаетесь? — Честно говоря, надо больше, я мало ей внимания уделяю, она больше с мамой. У нас очень большая разница. С сестрой формальные отношения, я не могу сказать, что очень к ней привязан, что постоянно занимаюсь с ней. — Вам не интересно с ней? — Нет. — Проблемы с кишечником у Вас с 14 лет, но только в 16–17 это приобрело такую форму, что Вы были вынуждены перейти на индивидуальное обучение. А до этого? В 10–13 лет какое было у Вас состояние, как Вы общались? — Все было нормально, настроение было нормальное. В школу я не любил ходить, ходил потому, что это обязанность. Гулял мало, сидел дома один. Конечно, у меня были друзья, но у всех обычно больше. У меня мало. Я замкнутый человек. — С чем это связано? — Я не знаю. — Вам хотелось иметь друзей? — Хотелось, но как-то не получалось. Мне очень тяжело дается общение, знакомство и общение. — Вас это не очень тяготило? — В общем-то, нет. Когда я чувствовал себя нормально, это меня не тяготило. Мне не обязательно нужны были друзья. Я мог посмотреть телевизор, что-нибудь поделать. Мне это как бы заменяло друзей. — Вы себя хорошо чувствовали, сдали экзамены. Вы еще когда-нибудь припоминаете у себя такое настроение за последние годы? — За последние годы нет. — С 14 лет не было такого состояния? — Нет, не было, а до 14 лет было. — Это был особый период Вашей жизни? Особый период радости, благополучия? — Да, я не знаю, почему так получилось, что у меня был нормальный период, но он был самый лучший. — Он был нормальный для Вас, или он был более приподнятый, более активный, чем обычно? — Все-таки более приподнятый. Я студент, первый курс… — Уточните, пожалуйста, что Вам помешало посещать школу в 9–10 классе? Усилившиеся боли в животе и Ваши переживания по этому поводу или изменившееся отношение к Вам? — Во-первых, боли в животе, они усилились. И потом отношение. Оно, может быть, даже не изменилось, но мне казалось, что изменилось. — А как это выражалось? Вы чувствовали, что на Вас как-то не так смотрят, говорят, намекают? — Никто не намекал, не говорил, но все равно я это чувствовал. — На уровне ощущений? — Да. — Вы сказали, что когда Вы дома днем один, Вы ходите. Если ляжете, то будет хуже. Опишите более подробно это состояние. Изменились ли Вы эмоционально? Ваше отношение к родным и близким? Это безразличие ко всему? — Да, это у меня состояние апатии. Я знаю, как его описать. Я встаю утром, и мне не хочется идти завтрак себе готовить. Я лучше голодным буду. Дальше думаю пойти посмотреть телевизор и думаю: да что, там ничего интересного, — и не иду. Это даже не апатия, а скорее лень. Хочу послушать музыку. Только захотел, как интерес сразу пропадает. И не хочется куда-то идти, музыку включать. И вот так целый день слоняюсь из комнаты в комнату, в окошко смотрю, еще что-то делаю. — А бывает так, что одновременно и хочется, и не хочется чего-то. И одновременно противоположные чувства? — Бывает. — Поподробнее расскажите. — Вроде мне захотелось что-то сделать, допустим, посмотреть какое-то кино интересное. Я иду, включаю, смотрю 10 минут, и интерес пропадает. — То есть возникает какое-то желание, а потом быстро пропадает интерес и нельзя довести это до конца? — Да. — Какие планы на будущее? Выйдете из больницы, и что дальше? — Планы на будущее зависят от того, как я выйду из больницы. Если я выйду здоровым человеком, то, естественно, буду продолжать учиться. Сейчас я в институте, у меня академический отпуск, то есть я студент. — У Вас не бывало ощущения, что не хватает каких-то теплых чувств? Когда отношения с близкими строятся так, как это должно быть, потому, что это долг, а ощущений не хватает? — Я не знаю, как ответить на этот вопрос. Я люблю своих родителей, но я боюсь выразить, показать это. — Теплое отношение не исчезает? — Нет, но когда меня здесь мама навещает, то у меня первое чувство — раздражение. Не знаю, почему. — Как насчет друзей девочек? В школе Вы с кем-нибудь дружили? — В школе нет. — А сейчас? — В институте я был на таком факультете — автомобили — что девочек там не было ни одной. И вообще с женским полом проблемы. — Хотелось бы познакомиться с хорошей девушкой? — Безусловно, да. Может быть, это даже помогло бы мне из депрессии выйти. — А Вы любите мечтать? — Да, я сижу или лежу и начинаю представлять себя в будущем, что у меня все хорошо, хорошая машина, куда-нибудь еду. Вот такие фантазии нереальные. — Почему нереальные? — На данный момент нереальные. — Начало заболевания когда, как Вы считаете? — Я считаю, что сильно заболел год назад. — В детстве, в 6, 7, 8 лет были периоды, когда начинали плохо спать, видели страшные, неприятные сновидения, один и тот же сон? — Бывало, снятся кошмары, буквально несколько дней одно и то же. — В каком возрасте? — Это было всегда, насколько я себя помню. Неприятные сны, кто-то убивал, резал. — И такой сон мог повторяться несколько раз? — Да, потом исчезает. У меня бывают сны, которые управляемы, когда я знаю, что это сон. Но это бывает редко. Допустим, сон, что за мной кто-то гонится, хочет зарезать. Я подхожу к окошку и выбрасываюсь, разбиваюсь и просыпаюсь. — Знаете, что во сне это безопасно? — Да. — Как Вы относитесь к мистике? Вас это интересует? — Мистика — нет, но я серьезно знаком с экстрасенсами, с этими силами. — С какими силами? — С высшими силами, с которыми экстрасенсы работают. Я верующий человек, я во все это верю. Все целители, во всяком случае, у которых я был, работают с иконами, с крестами, со святой водой. Это все связано, все едино, на мой взгляд. — Вы верующий человек? — Да. — Это получилось потому, что Вы выросли в семье верующих, или Вы пришли к этому сами? — Сам. Папа у меня атеист, а с мамой мы в одно время пришли. Она тоже начала интересоваться экстрасенсами, всеми этими вещами и постепенно пришла. И я заинтересовался, и у меня это тоже само пришло. — Когда Вы стали этим интересоваться? — Лет в пятнадцать. — Были какие-нибудь философские размышления в подростковом возрасте? — Таких не было. Были мысли: неужели людям трудно, чтобы не было войны? Зачем это людям надо? Или наркоманы… Такие вот мысли. — Когда Вы об этом думали, представляли себе, что принимаете в этом активное участие и что Вы как бы все это держите? — Да нет. — В Вашем раннем детстве все было гладко? Не было ничего из ряда вон выходящего? — Все нормально было. У меня не было никаких неприятных моментов, никаких травм, которые запомнились. Никогда ни с кем не дрался, в экстремальной ситуации никогда не был. — Сомневались в чем-либо в детстве? Были сомневающийся или уверенный? — Сомневался. Я и сейчас такой. У меня уверенности в себе нет никакой, ни грамма. — И никогда не было? — Не было, так же как заниженная самооценка. — В детский сад ходили? — Да, ходил. — Вас там дразнили, обижали? — Нет, никогда. Я, наверное, такой человек. Не били и не дразнили никогда. Не знаю почему, но ко мне относятся… ну не с уважением, но никто никогда меня не дразнил и не бил. — Вы с кем дружили, с малышами или со сверстниками? — Со сверстниками.

Ведущий. Спасибо, Егор. Мы сейчас все это обсудим. Но у меня такое впечатление, что у Вас хороший прогноз. Несмотря на все горести, очень тяжелые горести в 18 лет, Вы держитесь молодцом. Вы очень правильно ко всему относитесь и, на нашем жаргоне, Вы критичны. Поэтому я думаю, что у Вас все будет хорошо, у Вас хороший шанс. Может быть, не так быстро, как хотелось бы, но Ваша мечта о хорошем автомобиле, на котором Вы куда-то едете, осуществится. Я Вам этого очень желаю. — Спасибо. До свидания.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Давайте разделим нашу дискуссию на два этапа. Первый этап — обсуждение симптоматики, а второй — нозологии. Я предлагаю начать с обсуждения симптоматики, которая есть у нашего пациента.

А. Ю. Магалиф. Статус сложный, но если его квалифицировать единой фразой, то это статус ипохондрический. Он складывается из множества ощущений. Считать их сенестопатиями или нет? Сенестопатии — это все-таки нечто блуждающее, неопределенное, расплывчатое. Он четко говорит, что у него покалывание в мышцах, боли в сердце, что-то в кишечнике. Больной с реальной патологией скажет вам: «У меня боли в сердце», — и опишет эту боль, определит радиацию, типичную для данной патологии, и т. д. Здесь не так. К обманам восприятия данный ипохондрический статус тоже нельзя отнести, поскольку нет висцеральных галлюцинаций. Он не говорит, что дырка у него в желудке, и что-то переливается. В его ощущениях нет вычурности. Он описывает свои жалобы обычно. Такие жалобы часто встречаются в клинике. Расстройств мышления мы не наблюдаем. Отвечает быстро, быстро схватывает. Конечно, у него, существует определенная тренированность в общении с врачами, но тем не менее он очень живо на все реагирует. Хотелось бы посмотреть его экспериментально, но клинически выявить у него расстройства мышления не удается. Эмоциональный статус: живой, доступный, теплый, вежливый, корректный, воспитанный, нет никакой формальности. О родителях говорит очень заинтересованно, тепло. На вопрос, есть ли у него какие-то ошибки в жизни, отвечает, что поставил родителей в тяжелое положение и это его огорчает. Теперь аффективные расстройства. Они есть, но необычные, в основном это вербальные жалобы. Мы не видим перед собой депрессивного больного, угнетенного, мрачного, с брадикинезией, брадифренией. Напрашивается такой термин — «депрессия без депрессии». Жалобы явно депрессивные, а внешне вроде бы ничего нет. Когда он говорил о своих депрессивных расстройствах, это всегда был ответ на целенаправленные вопросы. «Какое у вас настроение?» — «Настроение у меня плохое». Сам он активно жалоб на настроение не высказывает. Безусловно, есть апатический радикал. Нет тоски, нет подавленности, это именно апатия: не хочется то, не хочется это. Есть элементы амбивалентности. Какой? Процессуальной или аффективной? Я думаю, что скорее аффективной. Он начинает что-то делать и тут же бросает. Кажется, что все будет хорошо, и тут же надоедает. Включает телевизор и тут же выключает. Ангедония, вроде бы, тоже есть, и в то же время хочется с девушкой познакомиться и кажется, что это ему поможет. Если посмотреть на развитие его синдрома, просматривается неуклонное нарастание симптоматики. Важно, что у него имеются идеи отношения депрессивного регистра. Присутствует симптом зеркала. В подростковом возрасте были дисморфофобия и дисморфомания. Все это было не очень бурно, но явно отложилось на его жизненной кривой, поскольку он ушел из школы, сдавал экстерном и т. д. Потом вдруг короткая ремиссия. Все исчезло, а затем все опять наросло и гораздо более бурно.

О. Э. Шумейко. Я хочу добавить, что в статусе имеются определенные обсессивно-фобические нарушения, связанные с его поездками в транспорте и т. д., некоторая тревожность, дереализационные расстройства. Он говорил о дымке, колебаниях воздуха — определенные затруднения в восприятии окружающего. И у меня сложилось впечатление, что его апатия скорее вербальная, а больше выражена доля астении. В беседе проскальзывало, что устал, сил мало. Я согласен, что его ощущения не похожи на сенестопатии, они не вычурны, но он застревает на них, прислушивается. Может быть, это уровень сверхценности отмечаемых расстройств, которые как бы переплетаются с фобическими нарушениями.

Ведущий. — Все-таки есть у него сенестопатии или нет? Если нет, то что это такое?

А. Ю. Магалиф. — Это могут быть вегетативные расстройства.

— Вегетативные расстройства — это головокружение, потливость, урчание в животе, вздутие и т. д. А что такое боли в мышцах? Что такое эта боль в сердце, которая у него была? Мы сейчас говорим не о вегетативных расстройствах, а о тех физических ощущениях, на которые он жаловался. Они не вычурные, не причудливые, их можно описать нормальными человеческими словами. Все это так, но альтернатива у нас очень скудная — это либо сенестопатии, т. е. ощущения, которые не имеют под собой соматической основы, либо физические ощущения, имеющие под собой реальную физическую основу. Ничего другого нет, и надо решить, что это такое. Или соматологи не разобрались, или это сенестопатии.

А. Ю. Магалиф. Но ведь может быть и то, и другое. У него присутствуют и вегетативные расстройства, и соматоформные.

— Соматоформные расстройства предполагают наличие сенестопатии, и по МКБ-10 это вообще нозологический диагноз. Конечно, у него есть соматоформные расстройства.

И. С. Павлов. Когда мы смотрим больного, то должны задаться вопросом: а что ему мешает жить и учиться? Мы беседуем, и формально как будто все в норме, но он нежизнеспособен. Мы должны увидеть в его статусе, что ему мешает: только лишь эти неприятные ощущения, о которых он говорит, или что-то другое. У меня напрашивается вывод, что это сенесто-ипохондрическая форма. Консторум, Окунева, Барзак описали такие формы, и мы на кафедре в ПБ № 12 часто сталкиваемся с такими больными. У него есть приступы, но он не воспринимает их как угрозу для жизни. Он уверен, что от этого не умирают. При сенестопатиях ощущения не обязательно вычурные, но это какая-то неестественность — как будто бы «щиплет за сердце», как будто бы «прищепку на сердце защемили», ощущения ненастоящей боли. Его ощущения неестественны для соматического оправдания, они ближе к сенестопатиям. Но он не настолько загружен своими ощущениями, чтобы это мешало ему учиться. Ему мешает другое: нарастание апатоабулических расстройств, эмоциональной расщепленности. Это сложно увидеть в статусе больного, он мобилизуется в ситуации. Но как он ведет себя в реальной жизни? Он молодой парень, а никуда не идет, сидит дома. Что ему мешает? Расстройства настроения или что-то большее? Снижение настроения есть, но я не уверен, что депрессия здесь первичная, базисная. Я думаю, что здесь сенесто-ипохондрический синдром, но нарастает и негативная симптоматика, и именно она не дает ему полноценно трудиться и работать.

Ведущий. — Все-таки есть у него сенестопатии или нет? Если нет, то что это такое?

А. Ю. Магалиф. — Это могут быть вегетативные расстройства.

— Вегетативные расстройства — это головокружение, потливость, урчание в животе, вздутие и т. д. А что такое боли в мышцах? Что такое эта боль в сердце, которая у него была? Мы сейчас говорим не о вегетативных расстройствах, а о тех физических ощущениях, на которые он жаловался. Они не вычурные, не причудливые, их можно описать нормальными человеческими словами. Все это так, но альтернатива у нас очень скудная — это либо сенестопатии, т. е. ощущения, которые не имеют под собой соматической основы, либо физические ощущения, имеющие под собой реальную физическую основу. Ничего другого нет, и надо решить, что это такое. Или соматологи не разобрались, или это сенестопатии.

А. Ю. Магалиф. Но ведь может быть и то, и другое. У него присутствуют и вегетативные расстройства, и соматоформные.

— Соматоформные расстройства предполагают наличие сенестопатии, и по МКБ-10 это вообще нозологический диагноз. Конечно, у него есть соматоформные расстройства.

И. С. Павлов. Когда мы смотрим больного, то должны задаться вопросом: а что ему мешает жить и учиться? Мы беседуем, и формально как будто все в норме, но он нежизнеспособен. Мы должны увидеть в его статусе, что ему мешает: только лишь эти неприятные ощущения, о которых он говорит, или что-то другое. У меня напрашивается вывод, что это сенесто-ипохондрическая форма. Консторум, Окунева, Барзак описали такие формы, и мы на кафедре в ПБ № 12 часто сталкиваемся с такими больными. У него есть приступы, но он не воспринимает их как угрозу для жизни. Он уверен, что от этого не умирают. При сенестопатиях ощущения не обязательно вычурные, но это какая-то неестественность — как будто бы «щиплет за сердце», как будто бы «прищепку на сердце защемили», ощущения ненастоящей боли. Его ощущения неестественны для соматического оправдания, они ближе к сенестопатиям. Но он не настолько загружен своими ощущениями, чтобы это мешало ему учиться. Ему мешает другое: нарастание апатоабулических расстройств, эмоциональной расщепленности. Это сложно увидеть в статусе больного, он мобилизуется в ситуации. Но как он ведет себя в реальной жизни? Он молодой парень, а никуда не идет, сидит дома. Что ему мешает? Расстройства настроения или что-то большее? Снижение настроения есть, но я не уверен, что депрессия здесь первичная, базисная. Я думаю, что здесь сенесто-ипохондрический синдром, но нарастает и негативная симптоматика, и именно она не дает ему полноценно трудиться и работать.

А. Ю. Магалиф. Когда мы имеем дело с депрессией, то говорим о том, что больной эмоционально очень тяжело переживает свое состояние. У меня было ощущение, что он говорит на очень формальном уровне. Он привык обсуждать эту проблему, как бы живет в этом состоянии, и это становится смыслом его жизни. Все его рассуждения очень рациональны и формальны. Никакой теплоты я не почувствовал.

Ведущий. Попробуем коротко резюмировать, что у нас получилось, и перейдем к обсуждению нозологических проблем. Статус больного определяется некими ощущениями, в отношении которых мы не решили окончательно, сенестопатии это или нет. Я думаю, что это все-таки сенестопатии. Определение сенестопатии не включает в себя обязательного требования таких признаков, как вычурность и необычность ощущений. Сенестопатии — это неприятные ощущения, объективно не связанные с соматическим субстратом. Если принять это определение, то мы, конечно, можем сказать, что у больного имеются сенестопатии. Интересна проблема ипохондрии у этого больного. Вообще сенестопатические расстройства не могут быть без ипохондрии, и есть больные, у которых ипохондрическая идея (бредовая или сверхценная) является доминирующим расстройством и стоит на первом плане. У этого пациента наоборот. Ипохондрической идеи как таковой у него нет. Конечно, он больной, поскольку он так плохо себя чувствует, у него столько неприятных ощущений. Но на вопрос, чем собственно он болен, он ответил, что испугался и ушел в болезнь, что у него невроз. Тут нет мыслей о раке, сифилисе или туберкулезе, или каком-то неизвестном заболевании, которое выявлено впервые. МКБ-10 очень четко разделяет соматоформные расстройства на преимущественно сенестопатические и преимущественно ипохондрические. Различие у них не только в том, что при ипохондрическом расстройстве имеется центральная ипохондрическая идея, но и в том, что при ипохондрии, по МКБ-10, патологические ощущения очень скудны и касаются 1–2 органов или систем, о которых больной и говорит. При сенестопатическом расстройстве, наоборот, много сенестопатий, которые касаются почти всех органов и систем, но нет доминирующей ипохондрической идеи. Последняя особенность у нашего пациента очевидна. Мне хотелось бы отметить еще некоторые особенности на уровне описания симптоматики. Это достаточно редуцированные, но, тем не менее, вполне отчетливые панические реакции. Ощущение, что сейчас что-то случится в метро, в толпе, на рынке, совершенно типично. Крохотные, но заслуживающие внимания, рудименты идей отношения у пациента есть.

Итак, в целом квалификация состояния нашего пациента не вызывает сомнения. Это картина неврозоподобного состояния, осложненная рудиментами идей воздействия, очень мало выраженными, но достаточно отчетливыми. Еще одна вещь в статусе, которую хотелось бы отметить, — это его вера, к которой он пришел самостоятельно. Я не берусь категорически утверждать сейчас, что это психопатологическое явление, но я призываю вас подумать на эту тему, поскольку это важно для диагноза. Я совершенно согласен с тем, что есть некий рационализм, какое-то объективизированное изложение своих симптомов, отстраненное от собственного страдания. Здесь как бы эмоциональность больного — одно, а изложение всех этих жалоб — совсем другое. Я бы не согласился с предположениями о том, что здесь есть амбивалентность. Прямой вопрос, не бывает ли желания одного и противоположного одновременно, он объяснил совсем иначе: хочется посмотреть кино, а потом быстро утрачивается интерес, и уже больше не хочется. Это несколько другое, чем амбивалентность. И с астенией у меня есть большие сомнения, поскольку утомляемость у него выглядит иначе, чем при астении. Это не усталость, а исчезновение интереса. О депрессии говорили все и, конечно, элементы депрессии очевидны. Синдромально я бы квалифицировал его состояние, как неврозоподобное, преимущественно сенестопатическое состояние с элементами аффективных расстройств и с рудиментами бреда отношения.

Теперь мы должны перейти к нозологическому обсуждению.

А. Ю. Магалиф. Я согласен со всеми поправками, которые были сделаны. Мы не знаем анамнеза, мы опираемся только на статус. Может что-то было с родителями. Папа атеист, а мама вдруг уверовала, и почему-то это совпало с верой больного. Произошел некий сдвиг, тот самый сдвиг, которому нас учили, и произошел как раз в том возрасте, когда это часто начинается. Это было не так ярко, многое выросло из его личности, потому что преморбид своеобразный. Он склонен к самоанализу и интересно рассказывал о том, каким он был в детстве. Он не был ни задирой, ни тихоней, все-таки больше тихоня, но его почему-то не дразнили, не обижали. У него даже не было прозвища, что чрезвычайно редко встречается в детской среде. Значит, он пользовался уважением, и был не такой, как все. Можно сказать о некоторой шизоидии в преморбиде, а потом — экзацербация процесса с ипохондрическим развитием, довольно типичным для этого возраста. Ипохондрические расстройства с идеями отношения, дисморфофобии и т. д. можно рассматривать как дебют. В дальнейшем произошло присоединения атипичной депрессии с атипичными суточными колебаниями. А дальше такое рационалистическое объяснение своих переживаний. Он становится «профессиональным» больным, употребляет термины, свободно держится среди врачей, вещает и т. д. Я согласен с замечанием, что он боится выйти из дома не потому, что боится, что ему станет плохо и он умрет. Здесь больше аффект и элементы абулии. Если все это выстроить, то получается шизофрения. Дифференциальный диагноз надо проводить с «органикой» у тревожно-мнительной личности (у него есть тревожно-мнительные черты: фантазирование, неуверенность, которая ему всегда была присуща) и с ипохондрическим развитием личности. Теперь о терапии. Лечили его правильно. Давали антидепрессанты последнего поколения, атипичные нейролептики (эглонил для него вполне подходит), применяли нетрадиционные методы. Если говорить о типе течения, то это, наверное, непрерывный тип, хотя есть аффективные расстройства. Это не приступообразно-прогредиентное течение, когда есть четко очерченные приступы. У него есть всего понемножку. Что такое идеи отношения? Они все-таки аффективно окрашены, это не персекуторный бред. Это ближе к депрессивно-бредовому состоянию. Можно рассчитывать на то, что за счет аффекта у него сгладится течение и будут ремиссии.

Ведущий. Я хочу сделать два замечания. Во-первых, все зависит от того, в какой системе мы ставим диагноз. По МКБ-10 этот пациент не страдает шизофренией, потому что ни единого критерия шизофрении здесь нет. Даже этот «жалкий бредик» — во-первых, единственный критерий, который МКБ-10 от нас требует для диагноза шизофрении, во-вторых, он очень мало выражен. Скорее всего, здесь должен быть двойной диагноз. Это невротическое расстройство, а именно соматоформное сенестопатическое расстройство, и депрессия, потому что по критериям, которые требует МКБ-10, она вполне проходит.

Но МКБ-10 не претендует на то, чтобы быть естественной классификацией. Мы с вами воспитаны в другой клинической школе и, конечно, сразу думаем о шизофрении. Здесь все согласны, и мне остается кое-что добавить только по дифференциальной диагностике. Сначала с «органикой». Тут нет фундаментальных признаков поражения головного мозга, нет органического психосиндрома, нет астении, нет мнестических расстройств. Дифференцировать с неврозом труднее, ведь все идет не на психотическом, а на невротическом уровне. Но нельзя не учесть слишком длинную для невроза историю заболевания и особенности преморбида. Например, его замкнутость. У него было очень мало друзей, но в то же время он пользовался уважением детей, хотя и не стремился к контакту с ними. Он был странноватым мальчиком, и эта странность логично и плавно переросла в те расстройства, которые у него потом возникли. Поэтому мне кажется, что с неврозом можно дифференцировать достаточно убедительно. Теперь по поводу типа течения. Я не уверен, что можно наверняка говорить о непрерывном течении. Все-таки аффективные компоненты состояния выражены достаточно сильно, было что-то вроде короткой гипомании. Все это растянуто во времени и очень сглажено. Мы знаем, что чем растянутее и «приплюснутее» аффективные фазы, тем ближе они к малопрогредиентному течению заболевания. Поэтому здесь дифференциальная диагностика между приступообразным и вяло-непрерывным течением остается. Я согласен, что единственная надежда на терапевтический успех заключается именно в этом депрессивном аффективном компоненте. Мне кажется, что паксил в сочетании со стелазином — это абсолютно правильная стратегия. При этом надо иметь в виду следующее. Фирма утверждает, что терапевтический эффект паксила наступает через 2 недели после начала применения, Это действительно так, когда депрессия достаточно выраженная. А у данного пациента эффект может наступить гораздо позже в силу склонности к вялому течению. Реакция на терапию тоже получается вялой в таких случаях. Это надо иметь в виду, чтобы не бросать паксил слишком рано. Итак, это малопрогредиентная неврозоподобная шизофрения с преобладанием сенестопатических расстройств, с аффективными расстройствами, паническими реакциями и рудиментами бреда.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s