s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

И. М. Беккер, В. В. Васиянова, О. В. Коблова (Набережные Челны)

В последнее время количество острых реактивных психозов с картиной помрачения сознания, традиционно считающихся истерическими, заметно снижается. Л. В. Ромасенко (1988) приводит данные о интранозоморфозе истерических проявлений в судебно-психиатрической практике с урежением числа истерических реакций вне рамок истерических психопатий в течение 60 лет наблюдений. Если в руководстве по судебной психиатрии 1946 г. об истерических сумеречных состояниях говорится как о частом явлении, и Ганзеровский синдром рассматривается при этом как разновидность псевдодементного состояния, то уже в «Судебной психиатрии» 1988 г. дается типичная клиника синдрома Ганзера как остро возникающего сумеречного расстройства сознания и делается вывод о том, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера». И, наконец, в последнем руководстве по судебной психиатрии 1998 г. описывается та же клиническая картина и делается вывод, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром не встречается». Классическое описание Ганзеровского синдрома приведено в «Руководстве по психиатрии» Э. Блейлера (1920). Наиболее ярко патогенетические механизмы реактивных состояний описаны в «Общей психопатологии» К. Ясперса (1997). В «Психиатрии» В. А. Гиляровского (1935) приводится случай, когда у девушки после разрыва с женихом «развилось особое состояние затемнения сознания».

Учитывая редкость диагностирования синдрома Ганзера, мы сочли интересным представить коллегам-психиатрам случай, наблюдавшийся вне рамок судебной психиатрии.

 

Больная М., 1962 года рождения. Обратились сестра и муж больной с жалобами на неадекватное поведение, развившееся внезапно. Была вызвана линейная бригада «скорой помощи», рекомендовано обращение к психиатру.

Из анамнеза. Родилась в семье колхозников, старшей из троих детей. Родители и бабушка чрезмерно опекали. Вторая сестра появилась через 7 лет, и в первые годы жизни пациентка была в центре всеобщего внимания, ей все позволяли, исполняли любой ее каприз. Если не хотела выполнять какую-то домашнюю работу, о которой ее просили родители, думала о том, что у нее поднимется температура, и она действительно поднималась. Детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой. Была общительной, имела много подруг своего возраста. Любила играть в «школу», в играх всегда была учительницей, очень любила «всем воображаемым» ученикам ставить двойки. В школу пошла с 7 лет. До 5-го класса была отличницей, затем возникли проблемы с алгеброй. В классе была активисткой, стремилась быть на виду. Хорошо рисовала, была членом редколлегии, оформляла газеты. Давала всем понять, что именно от нее зависит вся работа в классе. «Нравилось манипулировать людьми». В старших классах стремилась хорошо выглядеть. Чтобы утром не вставать с помятым лицом, с вечера не пила и не ела. В 8–9-м классах начала дружить с мальчиками. Но те мальчики, с которыми училась с 1-го класса, внимания на нее не обращали. Первая любовь закончилась изменой избранника, который прямо на глазах покинул ее с другой девушкой, уехав с той на мотоцикле. Мужа выбрала именно потому, что он был ей предан всегда, хотя, «наверное, его и не любила». Рядом с ним она чувствовала себя еще умнее и красивее, «это было удобно». Все считали, что будущий муж — надежный человек. В первые 5 лет после свадьбы часто конфликтовали, «притирались друг к другу», были маленькими дети, было много неустроенности. В последующие 5 лет жили хорошо, спокойно, «как бы по привычке». В последние 7 лет вновь отношения ухудшились, больше стала «чувствоваться разница в интеллекте». Муж не мог принять никакого самостоятельного решения. Когда дети были маленькими, работала в детском саду, чтобы быть с ними вместе. В течение последних 10 лет работает в школе, преподает татарский язык, хотя по специализации — учительница химии и биологии. Считала себя самой элегантной женщиной в школе.

Последние полгода были неприятности на работе. Хотела идти в отпуск в июне, но директор решил отпустить ее только в июле, а в июне заставлял работать с трудными подростками. Эту работу выполняла уже в течение нескольких лет, хорошо с ней справлялась, считала задержку отпуска несправедливостью. Переживала также из-за сына, у которого проблемы с математикой, а он учится в математическом классе. Была очень обеспокоена болезнью племянника, страдающего опухолью мозга, постоянно думала о сестре, которая плакала и просила у всех, чтобы сын остался жить. Племянник умер за 7 дней до обращения. После его смерти и похорон постоянно вспоминала умершего племянника, осуждала себя за неправильное и строгое отношение к собственным детям.

Через неделю после смерти племянника, в 3 часа утра неожиданно проснулась и громко разрыдалась. Рыдала минут 15–20, не отвечая на вопросы, затем пошла в ванную, умылась, вернулась и снова легла в постель. Через 30 мин начала громко смеяться, хохотать, после чего уже не успокаивалась, никого из окружающих «не узнавала». Выкрикивала отдельные фразы, связанные с событиями, которые происходили 20 лет назад. Спрашивала, не пришла ли сестренка из школы. Держалась за свое левое предплечье, объясняла, что болит рука после укола (получала витамины в детстве). Сказала, что упала на ведро и поцарапала щеку, показывала всем, что у нее кровь на щеке, спрашивала, идет ли еще кровь. Обращалась к своей умершей в детстве подруге. Размахивала руками, говорила, что крутится красивая карусель. На окружающую обстановку, на обращение к ней никак не реагировала. Звала свою сестру по имени, но когда та подходила к ней, отмахивалась, не узнавала, считала, что сестра должна быть маленькой. Что с ней произошло в течение последних дней, помнила частично. Будто бы видела сон о том, как она спускалась по какой-то темной лестнице, но, дойдя до середины, провалилась куда-то вниз, ударившись головой, левой теменной областью. Она кричала и ругалась с кем-то. Неожиданно перед ней открылось красивое пространство, в которое она стремилась проникнуть, но ее не пускали, а сзади одновременно на нее накатывала стена огня. Видела своего племянника как бы на карусели, живого и невредимого, окруженного необычно красивой природой. В то же время кто-то с ней разговаривал на совершенно непонятном языке, она ничего не понимала, сердилась и удивлялась, почему с ней продолжают разговаривать на незнакомом языке. За эти 2 дня ничего не ела, только пила чай и то по принуждению.

Психический статус в динамике. Больную ввели в кабинет родственники, держа под руки. Движения замедленные, глаза широко раскрыты, взгляд застывший, иногда сменяющийся удивленным или испуганным. На предложенный стул была усажена мужем. В речевой контакт с врачом не вступает. Избирательно реагирует поворотом головы на голос сестры, звучащий на родном татарском языке. На вопросы, задаваемые на русском языке, не реагирует. При расспросах сестры о здоровье и жалобах дает неправильные или нелепые ответы и реакции с тем же застывшим выражением лица и глаз. Например, на предложение сестры показать правую руку поднимает левую. На вопросы, связанные со смертью племянника, имелись эмоциональные проявления в виде испуганно-удивленного выражения лица, сменяющегося на страдальческое. Совершает автоматизированные движения правой рукой, чертя круг в воздухе, при этом на татарском языке монотонно повторяет: «Это круг, это круг, он кружится, там красиво, там зеленая травка». Во времени, месте нахождения и собственной личности не ориентирована.

Поступив в стационар, после инъекции реланиума (4 мл в/м) ночью спала. Утром следующего дня состояние незначительно улучшилось. По-прежнему отсутствует словесный контакт с врачом и медперсоналом. На вопросы не отвечает, сидит в однообразной позе, с застывшим страдальческим выражением лица. Но при ответах на вопросы сестры, задаваемые на родном языке, более живо отвечает на часть вопросов, касающихся ее переживаний, при этом отмечается более адекватная, чем накануне, эмоциональная реакция. Временами улыбается и радостно громко смеется. Как и накануне, не ориентируется в месте нахождения, времени, ситуации. Свою сестру не узнает, заявляет, что сестра сейчас учится во 2-м классе, и при разговоре и обращении к ней сестры, не глядя в ее сторону, поглаживает ее по руке. Отвечает только на вопросы своей сестры, заданные на татарском языке. При этом голову в сторону сестры не поворачивает, взгляд устремлен в пространство перед собой, неподвижен. На вопрос сестры, что видит перед глазами, начинает чертить в воздухе круг, говорит, что крутится «карусель с племянником, там красиво». На вопрос, любит ли племянника, отвечает сестре на татарском языке, что очень любит, называет его по имени, улыбается, затем громко смеется. На вопрос, любят ли ее в школе, начинает всхлипывать, появляются слезы, и плача, говорит, что «он» ее не любит, променял на девушку с магнитофоном. Начинает рассказывать о молодом человеке — своей первой любви. Рассказывает об этих событиях, как о происходящих в настоящее время и вызывающих у нее сильные переживания. Повторяет многократно про зеленое платье, которое было одето ею на сабантуй много лет назад, часто сопровождает рассказ про зеленое платье словом «матур» (красивое). Затем начинает говорить, что не любит учительницу математики, что не хочет ходить в школу во 2-ю смену, перечисляет имена одноклассниц. Всхлипывая, говорит, что мама ругается, что она сейчас шьет зеленое платье на сабантуй. Все это говорит с широко открытыми глазами, устремив застывший взгляд в пространство. Как только перед ее открытыми глазами встал врач, жестом показала, чтобы он отошел, пояснив, что врач загородил видение племянника, при этом проявляет недовольство и беспокойство. После того как врач отошел, успокоилась, вновь закрыла глаза и вновь заговорила о красивом месте, где крутится племянник. За время длительной беседы ни разу не ответила ни на один вопрос кого-либо, кроме сестры. Не выполняла инструкций и просьб врача, и только один раз выполнила просьбу показать язык, которая была высказана на русском языке. Отвечая на часть вопросов сестры, ни разу прямо не сказала, сколько ей лет, где она находится, в какой класс школы ходит. Также прямо не ответила на вопрос, умер ли племянник, при этом в ответ на прямо поставленный вопрос о смерти племянника вместо ответа начинает всхлипывать, говорить о бабушке, трогать свою щеку, говоря, что щека поранена. Вторую ночь также спала после инъекции. Утром следующего дня (4-й день от начала заболевания) критически вышла из состояния помраченного сознания после того, как соседка по палате облила ее случайно соком. Заявляет, что не знает, где находится, что с ней случилось, не помнит ничего из происшедшего с ней в последние дни. Вскоре охотно соглашается на беседу с большой аудиторией врачей.

При беседе внешне опрятна, выражение лица спокойное, взгляд живой, заинтересованный. Охотно садится на предложенное кресло. Довольно легко вступает в контакт, подробно отвечает на все вопросы. Голос тихий. Словарный запас богатый, грамматический строй речи правильный. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирована полностью. Жалуется на слабость. Сообщает анамнестические сведения. Говорит, что не помнит почти ничего, что произошло с ней. Все сказанное ею в состоянии психического расстройства воспринимает как сон. На вопрос об особенностях своего характера отвечает, что она требовательна ко всем окружающим, особенно к близким. Считает себя хорошим специалистом и самой элегантной женщиной в школе. О муже говорит хорошо, но отмечает, что всегда считала его ниже себя по интеллекту и положению в обществе, недостойным ее. Винит себя в неправильном отношении к детям и заявляет, что в дни похорон племянника и позже много думала о своем неверном и несправедливом отношении к собственным детям. Держится при беседе спокойно, с достоинством, весьма откровенно отвечая на вопросы и давая себе довольно точные характеристики. Заинтересована в разговоре. Спокойно воспринимает известие о перенесенном психическом расстройстве. Заявляет, что ничего не помнит о том, что происходило вокруг нее и с ней, но вместе с тем часть переживаний, испытанных в состоянии психического расстройства, воспроизводит, оценивая это как необычный сон.

Соматическое состояние. Ниже среднего роста, пониженного питания, правильного телосложения. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не выявляется. АД 115/70 мм рт. ст.

Неврологическое состояние. Зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию живые. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S=D. Патологических знаков не определяется. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выполняет точно.

M-Эхо от 11.05.2000: смещений срединных структур мозга не выявлено, третий желудочек не расширен.

ЭЭГ от 11.05.2000: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга средней степени выраженности в сторону дезорганизации мозговой ритмики, очаговой активности не выявлено.

РЭГ от 11.05.2000: мозговой кровоток достаточный. Нормальный тонус артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна.

Диагноз: «Острый истерический психоз, синдром Ганзера со сдвигом ситуации в прошлое» (F44.80).

Катамнестические сведения через полтора года. За консультативной помощью в ПНД не обращалась. В течение года продолжала работать учительницей в школе. Затем сменила место работы, чтобы было больше времени помогать сыну и дочери, заканчивающим выпускные классы школы. Отношения в семье хорошие. Жалоб на здоровье нет. При контрольной беседе констатировано состояние психического здоровья, с чертами неявно выраженной демонстративной акцентуации личности.

 

АНАЛИЗ СЛУЧАЯ

Развитие описываемого психотического эпизода происходило, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно акцентуированной демонстративной личности внезапно, через 6–7 дней после психогенной травмы (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возникает психотический эпизод с помрачением сознания. Психотический эпизод начался с истерических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развивается помраченное (резко суженное) сознание, с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью словесного контакта врачей и медперсонала с больной, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержании истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «видение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентировала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса, имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт наличия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клиническими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась типичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень помрачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русской, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюцинирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались ответы мимо и действия мимо. Главным отличительным признаком описываемого эпизода (кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания) явилось отражение в содержании психопатологических переживаний психогенного момента: видений умершего племянника, переживаний событий 20-летней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро: на третий день степень сужения сознания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры (хотя и оставалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсоналом), а через 4 дня практически без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния. Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстративного типа, проявляемые на протяжении всей жизни, подтверждаемые анамнезом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывается в клиническую картину синдрома Ганзера. Особенностью этого случая является относительно не резко выраженная тяжесть психогении, четко очерченный феномен сдвига в прошлое, начавшийся как возвращение в детство, без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — измены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический момент — психогения — носил сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юности переживание измены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнительным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания существования и самоощущения больной в прошлое, на 20 лет назад. Это не нарушение памяти — экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею тяжелой психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX в. акцентировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотических расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальное или даже видовое.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s