s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик З. В. Перминова

Вашему вниманию представляется больной Е., 1948 года рождения, поступил в нашу больницу 14.04.97 г.

Анамнез. Никто из родственников больного у психиатра не лечился. Отец злоупотреблял алкоголем. Был слабохарактерным, добрым, но в алкогольном опьянении «становился как зверь». За избиение 16-летнего сына (нашего больного) был осужден на 1 год лишения свободы. После отбытия срока наказания вернулся в семью. Продолжал пьянствовать. В 1972 г. ушел из семьи. Умер в 1990 г. от инфаркта миокарда.

Матери сейчас 73 года. Спокойная, добрая, заботливая. Родных братьев и сестер у больного нет. В настоящее время проживает вдвоем с матерью в отдельной двухкомнатной квартире. Ни с кем из родственников отношений не поддерживают.

Беременность у матери протекала удовлетворительно. Роды были преждевременными, вес при рождении 2400 г. Ходить и говорить начал позже, наблюдались признаки рахита. Часто болел простудными заболеваниями, лечили почти всегда в стационарах. Госпитализировали, со слов матери, из-за тяжелых бытовых условий. С 2-месячного возраста был определен в ясли, затем посещал детский сад. Рос общительным, послушным, активным, охотно читал стихи сверстникам. Боялся отца, который мог его избить.

В школе с 7 лет. Учился посредственно, оставался на 2-й год в 3-м и 4-м классах из-за частых пропусков занятий по болезни. По характеру не менялся, увлекался теннисом, делал поделки из дерева (выпиливал, мастерил). В 14 лет перенес туберкулезный плеврит. Длительно лечился в больнице, а затем в санатории. Окончил 8 классов в 1964 г. Поступил в ПТУ, где обучался специальности столяра. Учился посредственно, дисциплину не нарушал, участвовал в общественной жизни училища (выпускал стенгазеты). Окончил ПТУ в 1967 г. Работал столяром на мебельно-сборочном комбинате до призыва в армию.

С 1970 по 1972 г. служил в армии, в частях МВД в Таллине, там окончил курсы водителей. Особых проблем со службой в армии не было, был на хорошем счету, приглашали остаться на сверхсрочную службу, но отказался и был уволен в запас на общих основаниях. После армии работал столяром на том же комбинате до 1974 г. Жил у матери, старался помочь ей материально. В 1974 г. по совету матери и при ее содействии устроился работать инкассатором в Московскую городскую контору Госбанка, но эта работа не нравилась и через 1,5 года уволился. Некоторое время работал шофером на автобазе. В 1976 г. женился. Детей от брака не было. Жена была старше больного на 5 лет, работала маляром, пьянствовала. Начал злоупотреблять алкоголем вместе с женой. Появились конфликты с матерью, ушел жить на служебную квартиру, устроившись слесарем в службу внутридомового газооборудования. В дальнейшем работал столяром в РСУ (1979–1980 гг.), разнорабочим, плотником, дворником в ЖЭКах (из-за квартиры). Почти ежедневно приходил домой в состоянии алкогольного опьянения. После развода с женой жил у матери. Был в гражданском браке с женщиной, которая была младше больного на 5 лет, страдала онкологическим заболеванием и умерла в 1991 г. В этот период спиртные напитки употреблял реже. Жену любил, старался обеспечить семью. Помогал жене в воспитании ее сына, которому было в то время 12 лет. В 1991 г. пасынок был осужден за кражу. Пока он находился в местах лишения свободы, жена умерла. Больной очень тяжело переживал ее смерть и вновь стал пьянствовать практически ежедневно. С 1992-го по 1996 г. работал столяром на фабрике «Дукат». Как следует из характеристики, к работе относился добросовестно, проявил себя как грамотный специалист, в коллективе пользовался уважением, нарушений трудовой дисциплины не имел. Сын жены после возвращения из мест лишения свободы продал квартиру, продолжал вести асоциальный образ жизни, с больным общался мало и формально. В настоящее время не общается совсем.

6 октября 1994 г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, больной был избит неизвестными. Обстоятельств травмы не помнит. Очнулся в травматологическом отделении 67-й больницы. Беспокоили головные боли, тошнота, рвота, появились признаки левостороннего гемипареза. 20 октября 1994 г. был переведен в нейрохирургическое отделение городской клинической больницы № 33 им. Остроумова. В тот же день по экстренным показаниям произведена костно-пластическая трепанация в левой лобно-височной области, удаление субдуральной и внутримозговой гематомы лобно-височных долей. Выписан 30 декабря 1994 г. с диагнозом: «Закрытая черепномозговая травма (ЧМТ), ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральная и внутримозговая гематомы слева в лобно-височной области». Выписан с негрубым неврологическим дефицитом в виде левостороннего гемипареза, с открытым больничным листом под наблюдение невропатолога по месту жительства. Продолжал работать на прежнем месте. От предложенной группы инвалидности тогда отказался. В феврале 1995 г. при повторной госпитализации был проведен курс восстановительной терапии. Поступил в больницу с жалобами на боли в шейно-затылочной области слева, припухлость тканей в области послеоперационного кожного рубца. Выписан с диагнозом: «Последствия черепно-мозговой травмы, абсцесс в области послеоперационного кожного лоскута». Продолжал наблюдаться и лечиться у невропатолога по месту жительства. На работе 19 июня 1995 г. впервые зарегистрирован общий судорожный припадок с потерей сознания. В это время находился в состоянии алкогольного опьянения. 19 декабря 1995 г. общий судорожный припадок повторился на рабочем месте. Наблюдались пена изо рта, судороги мышц всего тела. Припадок амнезировал. Есть записи в амбулаторной карте. Был поставлен вопрос о рациональном трудоустройстве, но в поликлинику по месту жительства больной не пришел.

17 июня 1996 г. был уволен с работы в связи с сокращением производства. С этого времени не работает. В июле 1996 г. обратился к невропатологу поликлиники с просьбой направить на ВТЭК. Был направлен на консультацию в ПНД № 8, так как невропатолог заметил его замкнутость, необщительность, неадекватность, снижение памяти. Осмотрен участковым психиатром. Заключение: «Травматическая энцефалопатия, с эписиндромом без психических расстройств. В направлении на спец. ВТЭК не нуждается». Продолжал лечиться у невропатолога по месту жительства, принимал противосудорожные препараты, ноотропы. Невропатологом был направлен на стационарное обследование. Вопрос о трудоспособности не решен, так как больной выписан в сентябре 1996 г. из неврологического отделения по его настоятельной просьбе. Дома все эти месяцы больной никуда не выходил, закрывал шторы. Временами был раздражителен с матерью. Иногда говорил, что кто-то смотрит на него из окон напротив. Предлагал матери продать квартиру и уехать в деревню, так как хочет жить «на земле». Повторно больной был направлен на консультацию к психиатру 28 марта 1997 г. Заключение КЭК с участием эпилептолога: «Органическое поражение головного мозга травматического генеза с эписиндромом и снижением интеллекта». Вновь был направлен к невропатологу по месту жительства, где был оформлен посыльный лист на ВТЭК. В связи с наличием психических нарушений, по рекомендации ВТЭК третий раз был направлен на консультацию в ПНД № 8, а оттуда — на стационарную трудовую экспертизу в ПБ № 3 с диагнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ. Травматическая энцефалопатия с эписиндромом и мнестико-интеллектуальным снижением».

Соматический статус. Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Зев чистый, язык обложен белым налетом. В левой теменно-височной области обширный кожный послеоперационный шрам. Костный дефект черепа. На кисти правой руки гиперемия, шелушение, ногтевые пластинки с краевой части белеют, крошатся. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ. Обнаруживается гипертрофия левого желудочка с недостаточностью коронарного кровоснабжения в переднебоковой стенке. Признаки метаболических нарушений в миокарде диффузного характера.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. В правом синусе — спайки, в правой верхушке — немногочисленные плотные очажки, корни структурны. Сердце, аорта — без особенностей. Заключение: метатуберкулезный пневмосклероз правой верхушки.

Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз.

Заключение дерматолога: очаговый кандидоз.

Неврологический статус. Костный дефект черепа в левой теменно-височной области. Грубый кожный рубец после пластической операции. Зрачки равновеликие, фотореакции сохранены, конвергенция ослаблена. Правая глазная щель шире левой. Язык по средней линии, левая носогубная складка сглажена. Сухожильные рефлексы слева несколько больше, чем справа, с нижних конечностей угнетены. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет неуверенно.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии умеренно сужены, вены расширены, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Рентгенография черепа от 15.04.97 г. Турецкое седло без особенностей, в левой теменной области костный лоскут в проекции дефекта теменной кости. Заключение: состояние после костно-пластической трепанации черепа.

ЭЭГ от 6.05.97 г. На фоне умеренно выраженных диффузных изменений электрической активности в виде неустойчивости ритмов выявляется очаг ирритации в левой задневисочной области. Дисфункция мезодиенцефальных образований.

M-Эхо. Сигнал М-эхо расширен. Умеренная внутричерепная гипертензия.

Психический статус. При поступлении больной правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Выглядит согласно возрасту, опрятен. Держится свободно, с чувством дистанции. Жалуется на головные боли, раздражительность, плохую память. Цель направления в больницу объясняет необходимостью обследования для определения группы инвалидности. Настроен на это. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно, противоречиво, часто ссылается на запамятование, датировать важные события в своей жизни затрудняется. Обнаруживает обстоятельность мышления, склонность к пустому рассуждательству. Порой не доводит начатую мысль до логического конца, соскальзывает на побочные ассоциации. Спонтанно говорит о том, что очень почтительно относится к женщинам и хотел бы родиться девочкой. Говорит, что живет «в третьей жизни», «вдарился в науку самосохранения», что сейчас может дать ответы на все вопросы, так как «имеет опыт», «жизнь научила», тут же говорит о том, что это в нем «заложено». Речь больного в обычном темпе, эмоционально окрашена, подкрепляется жестикуляцией, не всегда адекватной: может не к месту почесать затылок или улыбнуться. Обманов восприятия не обнаруживает. При более длительном контакте проявляются слабодушие, ранимость, обидчивость. Часто смущается, выражены вегетативные реакции. Говорит о том, что обижен на жизнь и судьбу, хотелось бы, чтобы жизнь сложилась иначе. Характеризует себя спокойным, добрым, испытывающим потребность в понимании. Таблицу умножения помнит хорошо, достаточно хорошо считает устно в пределах ста. Пословицы и поговорки объясняет не всегда правильно, пускается в рассуждательство. В бытовых и профессиональных вопросах ориентируется удовлетворительно. Охотно рассказывает о своем мастерстве по обработке дерева. О политической жизни в стране говорит с возмущением и недовольством. Заявляет, что «мы так не росли».

Обстоятельств травмы головы не помнит. Относится к этому событию, как к судьбе — «не меня, так другого бы избили». Предполагает, что его избили сотрудники милиции в метро, которые и раньше его останавливали, так как он «не нравился им своим лицом». На конкретизирующие вопросы в этом направлении повторяет ранее сказанное, малосодержательное. О своей склонности закрывать окна говорит, что «не выносит любопытных глаз напротив». Также противоречиво говорит о припадках. Склонен думать, что их вообще не было, а врачи могли написать о них, чтобы уволить его с работы, а «своего человека принять». А у него «только голова закружилась». О своей жизни в последние 10 месяцев говорит, что был занят оформлением группы инвалидности, а в свободное время читал книги о жизни: «Занимался своими вопросами, которые мне интересны». Суицидальные мысли отрицает.

В отделении первое время был тих, малозаметен, молчалив, подчиняем режиму. Очень тяготился необходимостью находиться в стационаре. Лечение принимал без принуждения. После проведенных обследований переведен на режим дневного стационара и ночевал дома. К врачу приходил охотно и стал более доброжелателен в беседе. Высказывал благодарность за понимание и хорошее отношение. Мечтает уехать жить в деревню. Критики к своему состоянию нет. Социально дезадаптирован.

Было проведено лечение внутривенными вливаниями глюкозы с сернокислой магнезией, пирацетамом, витаминами, инъекциями алоэ, кокарбоксилазы, финлепсином, аминалоном, сигнопамом, панангином, кордароном, клотримазолом.

17.06.97 г. представлен на ВТЭК, определена II группа инвалидности на 1 год. В удовлетворительном состоянии выписан домой под динамическое наблюдение в ПНД по месту жительства.

 

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Как он с окружающими? С кем общается? — В отделении он был тих, незаметен и необщителен. — Вообще не общался? — С больными своей палаты формально. Если к нему обратятся, он ответит так, как надо. — Спокоен? Не было вспышек гнева? — Нет, но очень тяготился и всегда спрашивал: «Когда мне можно будет идти домой?». — Были ли раньше припадки? — Было зарегистрировано только два припадка, о других никаких сведений нет. Эти два припадка в амбулаторной карте описаны врачами.

• Как Вы оцениваете его пьянство? — Пьянство носило несистематический характер. Были периоды, когда он не пил, сейчас он даже не выпивает. — Сколько времени он не выпивает? Ведь он был избит в пьяном состоянии, и до того он регулярно напивался. — После травмы он не выпивал. Не пьет год.

• Что он читает? — Он читает книги «за жизнь», «для души».

• Опрятен? — Да.

• Что мать говорит, он изменился за последнее время? — Очень. — В чем? — Она говорит: «Был отличный парень. Изменился только после травмы. Совсем перестал общаться. Никуда не выходит, закрывает шторы и хочет уехать. Говорит, что продаст квартиру». Мать считает, что это совершенно ненормально. Таким он никогда не был. Четко отмечает, что изменился именно после травмы.

• Транквилизаторы зачем назначали? — Назначали на ночь, так как он очень тяготился пребыванием в отделении, чтобы засыпал и не волновался. Дело в том, что он ранее не удерживался ни в каких стационарах, в клинико-диагностическом центре. Было понятно, что без дополнительных мер он и здесь не удержится.

Психолог Е. А. Рожнова. Во время обследования больной доброжелателен, но несколько насторожен. Волнуется, как результаты обследования повлияют на получение группы инвалидности. Жалоб на состояние не предъявляет, свои проблемы объясняет несовершенством окружающей жизни. Довольно легко переключается и охотно рассуждает на общие темы. Любимая тема: «Если родился мужчиной, то ты должен им быть».

Непосредственная память: 7–7–7–7. Отсроченное воспроизведение — 6 из 10 слов, ниже нормы. Произвольное опосредование (методом пиктограммы) не улучшает запоминание, все ассоциативные связи достаточно расплывчаты, ничего своеобразного, однако в ассоциативном процессе выявляются определенные особенности. Например, на слово «дружба» больной рисует книгу и говорит: «Книга — это взаимопонимание. Дал в подарок, а там взаимоотношения». Воспроизводит — «передача информации». «Обида» — «это непонимание доброты»; рисует два квадратика со стрелочками: «один предмет к другому стремится, а другой его не принимает, не понимает, в результате — разногласия». Рисунки эмоционально выхолощенные, пустые. Обращают на себя внимание особенности мышления. Категориальный способ решения мыслительных задач практически не используется. Выявляется выраженная неравномерность мыслительного процесса, неустойчивость уровня интеллектуальных операций, отсутствует какая-либо связь между сложностью задачи и успешностью ее решения. Так, например, объясняет пословицы: «не все то золото, что блестит» — «чисто человеческая любовь к взаимоотношениям»; «шило в мешке не утаишь» — «ты сквернословишь, но не выговариваешь», но объяснить, что такое «золотая голова» не может, говорит: «Так не бывает». Наряду с примитивностью суждений выявляется неординарность, способность актуализировать довольно абстрактные связи. Мышление непоследовательное, разноплановое, с преобладанием аффективной установки, с тенденцией к конфабулированию, вычурному резонерству. Выявляется стойкая тенденция к актуализации латентных признаков и связей. Неадекватные решения критике не поддаются. Не было ни одного адекватного ответа, хотя бы по типу сниженного, конкретного; исключительно вычурные или на основе актуализации латентных связей. В классификации выделяет такие группы: «любовь к земле», «любовь к животным», «профиль трудового достоинства», «навык человеческого достоинства», выделяет отдельную группу по какому-то аффективному критерию: «эти мне просто не нравятся». В «четвертом лишнем» выделяет электрическую лампу, потому что «и свечу, и керосиновую лампу можно от солнца через лупу зажечь». Выделяет перо из группы режущих предметов, потому что «перо — это мысль, которую можно передать этим пером, а остальные предметы в неразумных пределах могут быть неправильно использованы». Объединяет книгу, сумку и портфель, называет эту группу «благородство твоей сообразительности» и отделяет кошелек как то, что «ты заимел с помощью своей сообразительности». Объединяет цветок, яблоко и шубу (это специальная карточка на актуализацию латентных признаков), потому что «у них общий импульс — они все показывают погоду: цветок — весна, яблоко — осень, шуба — зима, а книга к ним никакого отношения не имеет». — А что Вы имеете в виду под вычурным резонерством? — Я имею в виду его рассуждения. Когда он, например, разделяет простые вещи по объективным категориям и говорит: «несоответствие житейским взглядам», «профиль трудового достоинства», «общий импульс». В сравнении понятий у него также появляются необычные высказывания. Например, сравнивая реку и часы, он говорит: «Часы это то, что определяется подсознанием…». Эти высказывания отличаются от органического резонерства некоторым «отлетом» от конкретного содержания. Рассуждения на тему подсознания — это далеко от предмета. Выявляется снижение эффективности и неустойчивость внимания. Графика может свидетельствовать о наличии депрессивных тенденций: рисунки достаточно мелкие. По проективным методам обследования выявляется снижение критичности, аффективная ригидность, склонность к формированию аффективно заряженных концепций и установок, склонность к морализаторству, тенденция к застреванию на негативных переживаниях, закрытость и налет паранойяльных тенденций. По данным цветового теста Люшера состояние характеризуется преобладанием пассивно-оборонительной позиции, характерна сензитивность к критическим замечаниям окружающих, недоверчивость, подозрительность и обидчивость в межличностных контактах, повышенное чувство справедливости, стремление настоять на своем. Избирателен в контактах, склонен к формированию идеальных представлений о человеческих отношениях. Сталкиваясь с реальностью, разочаровывается. Есть тенденция к негативистическим реакциям в отношении запретов и ограничений, черты импульсивности. Таким образом, по результатам обследования наряду с заметным снижением памяти и нарушениями внимания выявляются нарушения мышления: разноплановость, непоследовательность, резонерство, преобладание аффективной установки, стойкая тенденция к актуализации латентных признаков в сочетании с нарушениями критичности у эмоционально ригидной личности с паранойяльными тенденциями.

Вопросы психологу

• Вы согласуете высказывания больных с уровнем их образования? — Если бы у него были просто суждения типа «житейские вопросы», «профиль трудового достоинства», все было бы понятно. Это достаточно примитивные суждения, соответствующие его уровню образования. Но у него выявляется стойкая тенденция к актуализации очень отвлеченных, отдаленных признаков и связей. — Откуда у него берутся такие слова, как «влияние подсознательного» и т. п.? У него есть какой-то образовательный багаж? — Интересно, что по особенностям мышления у него получаются весьма высокие творческие и мыслительные способности, но на его личности это никак не отразилось. У него как бы отдельно существуют особенности мышления с творческим потенциалом, которого я еще ни у одного самого настоящего шизофреника не видела, но при этом его рассуждения о жизни банальны, примитивны, зациклены на одной теме. Имеется нравоучительство, морализаторство. — Можно говорить о слабоумии? Ведь мы видим такую чрезмерную примитивность, невозможность проводить логические связи… — Если бы не такая неравномерность… Он обнаруживает такие связи, которые обычно вообще невозможно обнаружить. И при этом он может не справляться с какими-то совсем простыми заданиями. — А истощаемость есть? — Явно заметной нет. Он продуцирует эти невероятные связи от начала и до конца обследования. А в беседе это не заметно. Он говорит все время одно и то же. Это банальные высказывания: «если родился мужчиной, то надо быть мужчиной» и т. п. «Женщина лучше, мужчина хуже». Его нестандартное мышление не проявляется при обычном общении.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. Это расширенный консилиум. Все врачи-психиатры. Не возражаете с нами побеседовать? — Если поймут… — Поймем. Вы давно здесь? — С 14 апреля, месяц, считай. — Надоело? — Надоело… Если надо, значит, надо. — А могли бы еще месяц? — Ну а тогда что будет дальше? Мозги притупятся и все. Какое-то должно быть личное разнообразие. Спокойствие какое-то, занятие. — А Вы чем-нибудь здесь занимаетесь? — Я жду, когда меня отсюда отпустят. — Это Ваше занятие? — Да, мысленное. — О чем же Вы думаете? — А как жить дальше. — А как Вы жили до этого? — До этого? Как обычно: работал, трудился. — До какого времени Вы жили обычно? — До перестройки. Когда с зарплатой была стабильность какая-то, тогда жили спокойно. А когда пошло изменение в жизни, вот и начал ориентироваться, как жить? Как выживать? — Но, тем не менее, до 1994 года Вы жили достаточно хорошо, так? — Можно сказать, да. — Вы работали столяром? — Да. — Что Вы умеете делать, как столяр? — Что умею делать?… Все. — Что значит «все»? Вы краснодеревщик? — Да. — Вы можете фанеровать? — Да. — Можете инкрустировать? — В основном по мебели. — Вы в своей работе это применяли? — Я в основном работал на мебельном комбинате. — Что Вы там делали конкретно? — Учили из заготовок — от табуретки и заканчивая мебелью. Что изобразят, то мы и делаем. — Вас учили в ПТУ? — Да. — Но это было давно, а сейчас Вы уже опытный специалист. Какой у Вас разряд? — Пятый. — Это высокий разряд. Расскажите, как фанеруют. — Берется фанеровка, натирается и — под пресс. — На что Вы кладете фанеровку? — Это смотря на что клеить. Вот берешь, допустим, фанеру и на нее наклеиваешь фанеровку, и у тебя уже есть основание. А уже под основание выводишь то, что тебе нужно. — А какой шпон бывает? — Как, какой шпон? — Какие разновидности шпона бывают? — Красное дерево… Я просто забыл… — Как забыли, у Вас же 5-й разряд? — У меня пятый был. Ну вот этот, как его… Я забыл… Орех, палисандр. — Ясень бывает? — Да, вот это вот ясень. — Хорошо. Вы ведь всегда читать любили? — Это как сказать… Жизнь — она учила. Она давала исходные данные. — А читать любили? — Читать? Нет, я выбирал то, что мне нравилось. Не то, что так запоем читать, а то, что под настроение. — Какие книги в основном читали? — Много. — Классиков читали? Знаете, кто такой «классик»? — Ну, классик. — Кого-нибудь назовите. — Толстой, «Война и мир». — «Войну и мир» читали? — Нет, «Войну и мир» не читал, читал «Спартака», «Двенадцать стульев». — Какое-нибудь выражение оттуда помните? — Нет, не помню. — А кто там главный герой? — Не помню. — Как? — Так их там много, героев. — А главный кто был? — Ильф и Петров. — Это писатели. — Да, это писатель. Всех не упомнишь сразу. Жизнь — она сложная вещь. — А еще какую-нибудь книгу или писателя помните? — Еще этот, Шолохов, «Поднятая целина». Щукарь мне понравился. — Значит, любили читать разные книжки? — Когда под настроение… Вот фильм последний раз был, там этот… Баталов, он доктором был, а потом уехал. — «Дорогой мой человек»? — Да, «Дорогой мой человек». А жизнь, она берет свое. То, что раньше показывали, и что сейчас показывают, мы раньше этого не видали. Это, конечно, дико. — А газеты любите читать? — Газеты? Смотря что читать… — Какую-нибудь газету читаете? — Читать-то читаю, но сделать ничего не могу. — Вот Вы про политику любите поговорить. Скажите, какое у нас сейчас правительство? Кто там самый главный? — Кто главный? Их сколько политиков-то там… Три, четыре, пять? — Самого главного у нас в стране назовите. — Борис Ильич. — Борис Ильич — он кто такой? — Ельцин… Борис… Николаевич. — А он кто? — Президент наш. — А еще кто есть? — Виктор Степанович Черномырдин. — Он кто? — Председатель. — А председатель чего? — Секретарь… — Нет, он не секретарь. Кто же он? — Ну, считай, правая рука Ельцина. — А левая кто? — А левая — Немцов, Борис Немцов, а потом идет Чубайс. — Да, фамилии помните. — Ориентировочно все помню, как родился, помню. — А кого из прошлых политиков помните? — Сталина видел… — Где же Вы его видели? — На Красной площади, в пятьдесят третьем году. Нет, еще раньше. Я жил в Сокольниках, а водили меня на Красную площадь… — А еще кто? — Хрущев Леонид… — Никита Сергеевич? — Да, Никита Сергеевич. — Еще? — А потом была такая пословица: «Кому на Руси жить хорошо? — Гагарину Юрке, буфетчице Нюрке, Леониду Брежневу, а мы все по-прежнему». — А кто такие Хрущев, Брежнев? У них должности какие были? — Генеральные секретари, что ли? — Правильно. Все, что касается прошлых лет, лучше помнится, чем сейчас? — А сейчас все запуталось. Сейчас идет вымирание, и об этом все знают, а сделать ничего не можем. Почему у нас сократили до 45 лет? До 35 лет берут на производство, а с 45 — они погуляют, подождут. А пенсию кто будет платить? — Вот Вы собирались уехать из города, переселиться. — А что, разве плохо? Там свежий воздух, это здоровье, укрепляет здоровье. А меня и в детстве возили. Я сам родился у Яузы, в Сокольниках. И палисадник был, и огород. А потом, когда начали строить эти все участки, на Савеловский переселили. — А что Вы будете делать в деревне? — Как, что буду делать? Здоровья набираться. — Просто здоровья набираться, или Вы будете там работать? — А разумный человек чем вообще занимается? — Чем? — Я себя знаю, что я без дела не могу сидеть. Я вот сижу дома, я как забитый. «Иди прогуляйся» — а куда я пойду? Или зимой на лыжах кататься, это же надо куда-то ехать, потом возвращаться. — Это Вы к чему все говорите? — Как бы наших детей спасти. — Я Вас спросил о другом. Вы поедете жить в деревню? — А куда ехать? Предложите — поеду. — Так Вы же хотели. — Поеду. — Куда? — А куда предложат. — А кто предлагать будет? — Выбор есть. — Например? Хоть одно название. — Вот «Из рук в руки» — там есть варианты или еще журнал «Подмосковье», там тоже — «требуются», «просят»… Рабсила требуется. — Вы же можете и плотником работать, не только столяром? — Я могу и плотником, и строителем, и всем. Жизнь научила. — А Вы работали плотником? — Работал. — У Вас отношения с людьми хорошие? — Положительные, когда есть взаимопонимание. — Со всеми взаимопонимание? — Если меня не понимают, я просто умалчиваю. — А плохие люди вокруг Вас есть? — Я встречался неоднократно. — Они вредят Вам как-нибудь? — Они не мне вредят, они себя выгораживают, а на кого-то наезжают. — А к Вам конкретно кто-нибудь плохо относится? — Здесь? — Вообще в жизни. — В жизни? Я с такими не общаюсь, кто ко мне плохо относится. — То есть Вы не знаете, есть такие или нет? — Я на работе встречался неоднократно и по жизни. А сейчас я просто не общаюсь ни с кем. — Я спрашиваю об этом, потому что Вы стали таким осторожным, стараетесь не выходить из дома… — А куда идти-то? — Занавешиваете окна так, чтобы щелей не было. — А занавешивать — это потому, что солнце палит, нет такого воздуха. Башня стоит одноподъездная и конура малогабаритная. Куда идти-то? Там солнышко, а здесь прохладно. — А зачем надо так занавешивать, чтобы солнечный луч не проходил? — А там задыхаешься в комнате, воздуха-то нет. А вот если пройдешь подальше, до «Локомотива», там, где шоссе, вот эта дорога, — там же смог, там же машины одна за одной. А когда я на «Дукате» работал, идешь в центр…, машина стоит, так это уже все… Вот наше поколение, оно, считай, лет 58… ну, до 55 дотянут и все. Это идет вымирание. Мы росли, не было такого. — А все-таки зачем Вы уже месяц находитесь в больнице? — Как сказать? Заслужил группу, наверно. Я говорю: «Дайте мне группу». — А зачем Вам группу? — Работать мне нельзя. — Какую Вам надо дать группу? — Какую? Да хоть до пенсии дотянуть. — А какую группу? — Ну, третью, третью, какая там еще? Вот били меня, да недобили… — Помните, кто бил? — Нет. — Совсем? — Они били насмерть. — Вы тогда пьяный были? — Нет. — Трезвый? — Я ничего им не мог сказать. — Вы ведь сильно пили в свое время? — А все пьют. — Ну все, это понятно, а Вы пили? — Нет, я в разумных… — Сколько Вы могли выпить за день? — Я?… — Бутылку выпивали? — Нет, я не хотел. — А жена пила? — Жена? Было… — Она сильно пила? — Ну, есть причины, когда почему, отчего и зачем. — То есть Вы пили мало? — Да, в пределах разумного. — Похмелялись? — Нет. — Никогда? — У меня отец пил. Я был свидетелем. Как это все происходило на самом деле. — Боялись? — Я просто не понимал этого вопроса. Мы же люди, общаемся как-то, надо понимать. А если не понимать, то что делать?

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Что Вы больше всего любите? — Жизнь. — В каком смысле? — Жизнь — она уже говорит о многом. Это слово, которое… Она все заменяет, это основа. Она по-разному проявляется — это кто как ее воспринимает и как ее отдает. — А какие проявления жизни Вам особенно дороги? — Дороги, кто живой, кто понимает правильно жизнь, воспринимает так, как она на самом деле, как она должна быть. Не то, что сейчас происходит, а то, что хотя бы, как мы жили до этого периода. Вот эта перестройка, перестройка. Жили без всяких эмоций, спокойно, а сейчас предприятия сокращаются, зарплата не выдается, это не дается. Какой я мужик, если у меня семья…, и они говорят: «Ты чего, мужик, ты мне денежку-то дай, на что жить-то будем?». А я где возьму? Иди воровать? Ну, воровать — это, значит, прибьют или недобьют. А сейчас вот пенсионный период… До 45 лет берут, а с 45 — нет, все. Куда хочешь, туда и иди. — Но Вы же мастер, вы же столяр. — Я просто устал, меня эксплуатировали. — Вы хотите в деревню, Вы могли бы поехать в деревню и зарабатывать деньги? — Да мне деньги не нужны, я хочу сейчас жить спокойно. Мне преподнесли то, в чем она заключается, сам умысел жизни, как мы воспринимаем, что хорошее, а что плохое. — А группа зачем Вам? Пенсия маленькая? — У меня был вариант такой. Мне предлагали во Владимирскую область поехать, там реставрация. Ну, не реставрация, а… Я готов работать на свежем воздухе и заниматься тем, что я хочу. Понимаете, жизнь… Здоровье, оно не покупается и не продается. — А группа зачем? — Группа? А куда мне теперь деваться? Меня не возьмут никуда. Я перерос.

• Если бы Вы не были столяром, кем Вы хотели быть? — Пошел бы учеником что-нибудь делать, чтобы делать то, что нравится. — А душа к чему лежит, к какой профессии? — Строитель и делать то, что разваливается… — А хочется писать книги философские, статьи, рассуждать о жизни, учить людей? — Понимаете, об этом очень много говорится, но сдвига мало происходит. Мало сдвигов.

• У Вас была травма головы три года назад. Вы после этого изменились по характеру? — Нет, потому что я знал, что если не со мной, то с другим обязательно должно случиться. И так оно было, и сейчас происходит, но мы сделать ничего не можем. — Ваш характер остался такой же, как до этого? — Как, такой? Характер — без обиды, чтобы не обижать кого-то и чтобы защититься как-то. Такой вот.

• Вы человек разговорчивый? — Смотря на какую тему. Я люблю поговорить, когда есть о чем. — О чем? — О разном. Много. — А любимая тема какая? — О житье-бытье. — На бытовые темы? — Если бы я жил в деревне, я, может быть, не жил так, как я живу сейчас. У меня наверняка был бы гараж и машина своя. А сейчас я живу, вот как сказать… — Надо все своими руками сделать? — Конечно. Я свои силы знаю.

• А друзья у Вас были когда-нибудь? — Да два друга всего были. По училищу, мы вместе познакомились тогда. — Вы потеряли с ними связь? — Одного парализовало, по-семейному что-то не складывалось, на почве какой-то… Парализовало его. Может, на почве нервности какой-то. А другой тоже. Жену похоронил. Наш возраст такой, что… — Значит, сейчас друзей нет. И жены нет. Одиноко Вам? — Нет. Я надеюсь на… Вообще, у меня есть общение, есть понимание. — А с кем сейчас общаетесь? — Да, в принципе, и сам с собой. — Расскажите, как Вы сами с собой общаетесь. — Смотрю, что будет дальше происходить по обстановке.

• Сколько Вы платите за квартиру? — Матушка платит. — А сколько в месяц выходит? — У меня? У меня ничего не выходит. — Ну, сколько? — Матушка, она 60 % платит, что ли. — Сколько это конкретно в рублях? — Шестьдесят-семьдесят, что ли. — Шестьдесят-семьдесят чего? Рублей? — Тысяч, что ли. — А сколько у Вас электричества нагорает? — Она говорит, около восьмидесяти получается. — Восьмидесяти чего? — Тысяч. — А сколько батон хлеба стоит? — Пять тысяч с сегодняшнего дня. — А еще какие цены знаете на хлеб? — Две с половиной. «Свободные цены» это называется. — А молоко сколько стоит? — … Короче, если триста тратится, то не хватит. — А сколько килограмм гвоздей стоит? — Мне бы хватило. — Ну сколько? — Для дела хватило бы. — Ну примерно? — Где-то у меня записано, так я не могу вспомнить. — А топор сколько стоит? — Топор? Я себе сам сделал.

• Если Вы квартиру будете продавать, то за сколько? — Она сейчас дешевая стала. — Ну, за сколько примерно? — Я не знаю. Пятнадцать, двадцать, тридцать лимонов. Это дешево. Я квартиру могу обменять.

• Если Вы в деревню поедете, деревья сажать будете? — Конечно. — Какое Ваше дерево любимое? — Почему я деревню знаю… — Какое дерево Ваше любимое? — Сосна, дуб. — Животных разводили бы? — Да. — Какое Ваше любимое животное? — Корова. — Чем сосна от коровы отличается? — Корова есть корова, она дает пользу, а сосна дает воздух. — Спасибо.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В психическом статусе больного отмечаются сохранность ориентировки, отсутствие обманов восприятия, обстоятельность мышления, резонерство, рассуждательство, противоречивость суждений, склонность к сверхценным образованиям, избирательная недоступность в отношении отдельных эмоционально значимых переживаний. Снижение памяти, внимания, интеллекта, эмоциональная неустойчивость, слабодушие, снижение волевых побуждений, отсутствие критики, социальная дезадаптация. Таким образом, статус свидетельствует о наличии психоорганического синдрома и дефекта в мыслительной и эмоционально-волевой сфере. Динамика заболевания говорит о наличии раннего органического поражения головного мозга: преждевременные роды, задержка психофизического развития, частые простудные заболевания, слабая школьная успеваемость. Однако в дальнейшем больной адаптировался. По характеру больше был похож на конформного. Окончил 8 классов, ПТУ, приобрел профессию, отслужил в армии, имел семью, даже две. Злоупотреблял алкоголем. В 1994 году перенес тяжелую черепномозговую травму с субдуральной и внутримозговой гематомой слева. Через 9 месяцев появились общесудорожные припадки.

Формально заметные странности в поведении и психические нарушения отмечаются всеми только в последние 10 месяцев. До этого ни мать, ни сотрудники по работе странностей не отмечали. Поэтому можно думать о последствиях органического поражения головного мозга сложного генеза: раннего органического, травматического, сосудистого, интоксикационного, с эписиндромом, выраженным мнестико-интеллектуальным снижением. Об этом свидетельствуют перечисленные данные анамнеза и данные настоящего клинического обследования, где наряду с неврологической симптоматикой, данными ЭЭГ, рентгенографии черепа, заключением офтальмолога выявляются мнестико-интеллектуальное снижение, обстоятельность мышления, противоречивость суждений, эмоционально-волевые нарушения, отсутствие критики. Резонерски-рассуждательский характер речевой продукции может быть отнесен на счет органической патологии. Дифференциальный диагноз с шизофренией сложен. Однако статус изобилует характерными для шизофрении расстройствами, о которых мы неоднократно говорили: это и разноплановость, и амбитендентность, рассуждательство. Можно предположить наличие у больного вялотекущей шизофрении, ближе к параноидной, которая не была замечена ранее, осложненной тяжелой черепно-мозговой травмой с эписиндромом, мнестико-интеллектуальным и эмоционально-волевым дефектами. Думаю, что в любом случае больной нетрудоспособен и нуждается в оформлении группы инвалидности.

Ведущий. Какой синдром преобладает сейчас? Кто перед нами, дефектный шизофреник или дефектный органик? Ведь если посмотреть на результаты психологического исследования, то это должен быть старый, далеко зашедший шизофренический процесс, с грубейшими изменениями мышления, а соответственно, с грубейшими изменениями в поведении.

М. Е. Бурно. Случай, конечно, клинически очень интересный. Зоя Васильевна хорошо рассказала, и патопсихологическое исследование очень подробное, тонкое и помогает клинически размышлять. Мы видим такой богатый травматический анамнез, и эти «органические» диагнозы в прошлом, и «мнестико-интеллектуальное» снижение, и судорожные припадки с потерей сознания. Осенью 1994 года была тяжелая травма, и, как это бывает, не сразу, а через год — полтора случился судорожный припадок. Это обычно бывает позднее, когда формирующийся рубец, набухая, давит на двигательную область. Получается как бы классическая травматическая болезнь по анамнезу. Потом еще один припадок, потом, может быть, проглядели другие припадки… Но в то же время, когда его клинически исследуешь, клинически разговариваешь с ним, так наглядно видно, что серьезной травматической психопатологии не обнаруживается. Для меня тут нет травматических психопатологических личностных расстройств: нет ни истощаемости, которая в тяжелых травматических случаях всегда должна быть (и психолог истощаемости не обнаружил), ни злости, сердитости, раздражительности травматической, органической, хотя уж как мы его тут клинически провоцировали… Покойный мой отец, старый психиатр, говорил, что если травматик не сердится, не раздражается, когда начинаешь сомневаться в тяжести его травмы, в его неработоспособности, в его неспособности работать, если он при этом не злится, не сердится, это не травматик. Да и я сам в своей жизни постоянно это видел. Если травматик не злится, когда начинаешь ему говорить, что надо бы работать, какая тут группа инвалидности, да и вообще серьезна ли травма и имеет ли это значение для жизни, когда он так однотонно-благодушно себя ведет и не сердится и не раздражается, для меня это не травматик. Травматики, конечно, разные бывают, сообразно личностному преморбиду. Травматики застенчивые, астенические, травматики эпилептоидные, авторитарные, взрывчатые, но даже самый дефензивный травматик обижается, когда с ним не как с травматиком говоришь, когда не уважаешь его «травму», его «органику». Нет не только истощаемости и взрывчатости, но и алкогольных изменений личности при серьезном алкогольном анамнезе. В таких случаях возникает клиническое психиатрическое впечатление, что и травма, и алкоголь обрушились на особую почву, на ту самую шизофреническую почву, на то самое шизофреническое тесто, из которого не испечешь ни типичного алкоголика, ни типичного травматика, органика. Не получается. Конечно, припадки судорожные, естественно, травматические. Но и шизофренику можно органически попортить мозг. Но это же не сниженный дефектный органик-травматик, которому можно за травму, за травматическую болезнь дать группу. В таких случаях мне вспоминается такое трагическое событие. Мальчик играл во дворе, ушиб ногу, нога все болела. Пошли к хирургу. Хирург провел исследование и выяснилось, что там завязался саркоматозный процесс кости голени. Мама спорит с хирургом, говорит: «Да нет, он ударился, какая тут опухоль? Какая тут саркома, это травма». А хирургу ясно, что, конечно, он ударился, но клиническая картина не травматическая, клиническая картина онкологическая. Так и здесь. Нас не должен гипнотизировать такой травматический анамнез. Решает все клиническая картина. А что видится в клинической картине? Видится, что он говорит на одной ноте и он благодушен не по-органически, а по-шизофренически. Он разлажен, и вот такая специфическая шизофреническая милота. Милота от разлаженности, от беспомощности, потому что мышление, незащищенное трезвой логикой, разноплановое. Он же то и дело не включается логически в вопрос, он часто говорит не в ту степь, соскальзывает. Начинаешь с ним говорить о деревне — да, он хочет в деревню, для здоровья, но в то же время, «если пошлют». Кто пошлет? Одновременно, одномоментно сосуществуют блейлеровские противоположные, взаимоисключающие суждения, схизис блейлеровский, без борьбы и без понимания своей противоречивости. Спрашиваешь его, что такое любовь, он начинает про войну рассказывать. И так все это разлажено шизофренически. И вот он и столяр, и плотник, и, казалось бы, мог бы заработать, а он сидит дома и ничего не делает. Почему он не работает? Комната маленькая, задыхается он в ней. Много еще можно вспомнить всякой этой разлаженной шизофренической каши. Возникает впечатление, что, по всей видимости, это малопрогредиентный шизофренический процесс, который протекал с давних пор достаточно мягко; об этом говорит линия его жизни, такая извилистая и не всегда понятная. И он непонятно все это объясняет. И обрушилась на него травма, а может быть, и алкогольный дождь еще прежде. И это органическое воздействие, травматическое и алкогольное, в какой-то мере, как это бывает, утяжелило шизофренический процесс, и он дал дефект. За сравнительно короткое время обнаруживается шизофренический дефект, такой выразительный, что с пациентом и говорить трудно. Это, по сути дела, слабоумный больной, заслуживающий группу инвалидности, но не по травматической болезни, а по своей шизофренической разлаженности, по шизофреническому дефекту. Тут не только мышление, тут все вместе. Шизофреническое нарушение воли выразительное, из-за которого он не может работать, имея прекрасные специальности. То есть дефект полный. Это полнее и шире слабоумия, то, что называется дефектом, деградацией шизофренической. Я бы так и сказал про него: это вялотекущий шизофренический процесс, утяжеленный тяжелой травмой головы и, может быть, алкоголизмом. Есть какие-то травматические органические включения, которые дали некоторую окраску шизофреническому процессу. Если бы меня спросили о рекомендации, я, конечно, рекомендовал бы ему II группу инвалидности, потому что он совершенно неработоспособен, но по шизофреническому дефекту. — Если это шизофренический процесс, то когда он начался? — Малопрогредиентный шизофренический процесс выявляется из чудаковатого детства, заболевание протекает мягко, проявляясь только некоторыми чудачествами, конечно, когда преобладают психопатоподобные расстройства. Когда есть неврозоподобные расстройства, пациент жалуется на них, так же как невротик, и просит помощи. Но когда это психопатоподобные мягкие расстройства, когда это паранойяльные расстройства, он себя больным не считает, он только для людей выглядит несколько странным. Болезнь может протекать очень мягко. Он и в армии отслужил и там был, видимо, послушен. И так можно прожить всю жизнь. А вот случится травма, и утяжеляется болезнь в том смысле, что мышление становится вот таким карикатурно-разлаженным.

Д. А. Пуляткин. Я бы не согласился с Марком Евгеньевичем. Что прежде всего обращает на себя внимание? Грубейшие нарушения интеллекта. Если бы дальше задавать ему вопросы типа «чем кошка отличается от кирпича?», «чем корабль отличается от обезьяны?» и т. д., он так же спокойно говорил бы: «Ну как, корабль он и есть корабль, он на море, а обезьяна — она в зоопарке, вот и все различие». Резонерство его представляется достаточно характерным, но не шизофреническим, а тем резонерством, которое встречается у ранних органиков. Это набор ходульных псевдофилософских изречений, которыми столь набита его речь. На каждый вопрос он предпочитает вначале произнести некую расхожую байку, какую-то ходульную мораль, а потом уже переходит к ответу на сам вопрос. И отвечает при этом опять-таки не сразу, а, в силу своей обстоятельности, начинает от Адама. Если бы мы его терпеливо слушали, он бы подошел к сути вопроса. Он вполне понимает, о чем его спрашивают, понимает смысл своего пребывания здесь, хочет оформить инвалидность и т. д. В разговоре о группе инвалидности он обнаруживает выраженные эмоциональные реакции, есть элементы рентной установки. Это ранний органик (по Г. Е. Сухаревой) — органический психопат, который, возможно, всегда был таким инфантильным резонером. К этому присоединился алкоголизм и травма, которая сразу понизила его интеллект, и его резонерство как бы раскололось на куски. Оно уже не составляет никакой, даже примитивной, концепции, поэтому он так противоречив. Но он противоречив не более, чем расстроено его мышление. Я его спросил: «Чем сосна отличается от коровы?» — «Корова — она пользу дает, а сосна — она что? — воздух облагораживает». Это как один дебил истолковывал пословицу «Дорога ложка к обеду». Он сказал: «Ложка — она и есть ложка. Когда к обеду, так она нужная, а если не нужно, так зачем она нужна?». Вот и у него такими псевдо-мудрствованиями наполнена вся речь. Здесь нет ничего характерного для шизофрении. — Вопрос из зала. Так он закрыт, недоступен. — Если называть это недоступностью, то так можно сказать про каждого слабоумного больного: он, дескать, слабоумен с виду, а в голове у него высшая математика. Мы должны опираться на то, что мы видели. Про шторы он объяснил: воздух загазован, и он закрывает шторы. И больше ничего.

Т. Л. Готлиб. У меня такое соображение. Он ведь изменился не после травмы, травма у него была в 1994 году, а он изменился 10 месяцев назад. А что в это время случилось? Он лишился работы. Он даже сказал: «Может, они мне специально записали припадок, чтобы меня уволить и взять своего человека». Так что это изменение может быть связано с социальной ситуацией. Он вынужден сидеть дома, и у него разрушился распорядок жизни. Те поведенческие реакции, которые у него возникли в последние 10 месяцев, можно связать с изменением характера жизни.

Ведущий. Давайте вернемся к статусу. Как можно его охарактеризовать? В основе это психоорганический синдром. Какие его варианты? Эйфорический, апатический, эксплозивный, астенический? Скорее апатический вариант, эксплозивным его не назовешь. Больной на протяжении месяца в отделении тихий, не вступает ни в какие конфликты, аккуратный, практически ни с кем не общается, пассивен, ничем не занят, формально интересуется тем, когда его выпишут. Эксплозивности нет, эпитимных расстройств нет, паранойяльных расстройств нет. Он и здесь такой же. Марк Евгеньевич правильно отметил, что мы специально немного провоцировали у него агрессию, пытаясь вызвать соответствующую реакцию. Он вел себя скорее как ученик, плохо выучивший урок, и был страшно рад, когда вспомнил, что шпон бывает из ясеня. Что еще? Расстройства памяти — грубейшие. Они четко делятся на две эпохи: эпоха до травмы и эпоха после травмы. Он прекрасно помнит, где он родился, как называется речка, куда она впадает, какие названия в Сокольниках. Он говорит об этом периоде очень четко, без расплывчатых построений, конкретно. Он помнит, кто такие были Брежнев, Хрущев, называет их в правильной последовательности. Как только он доходит до сегодняшнего времени, выясняется, что тут он ничего не помнит. Он с большим трудом вспоминает, кто наш президент, не может назвать премьер-министра и дальше идет сплошной хаос из пассивно усвоенных им сведений, которые он каждый день слышит по телевидению и радио. Его рассуждения о добре и зле опять-таки в русле тех фраз, которые идут постоянно с экранов и слышатся по радио: было хорошо, стабильно, а теперь стало плохо. В чем его социальная беспомощность? Грубой беспомощности нет: все-таки он опрятен, следит за собой, приблизительно представляет себе, какие существуют цены на продукты. Теперь в отношении процессуальных изменений в статусе больного. Что мы можем отметить из клиники шизофрении? Вычурности у больного нет. Бредовых расстройств больной не высказывает. То, что обнаруживалось в патопсихологическом исследовании и называлось склонностью к паранойяльности, в клинической картине не выявляется. Он не твердил с упорством, что ему нужна инвалидность, а ее не дают, кто-то противится этому и т. д. Все мои попытки выявить оппозиционное отношение к нему (например, на работе его преследуют, выживают, чинят препятствия) ничего не дали. Он не назвал ни одного человека, который бы к нему плохо относился. Таким образом, даже паранойяльных идей отношения, не говоря уж о бредовых паранойяльных идеях, он здесь не проявил. Есть ли у него кататонические расстройства? Если мы имеем дело с давним шизофреническим процессом, то кататонические стигмы, как правило, обнаруживаются. Они проявляются в неадекватности, парадоксальности, в изменениях моторики, в ее вычурности, манерности. В данном случае мы этого не видим. Если это проявлялось в отделении, то в истории болезни было бы зафиксировано, что он, например, мало двигается, склонен к застывшему, неподвижному стоянию и т. п. Я придаю большое значение первой минуте общения с больным, когда он начинает ориентироваться в ситуации. Как только он привыкнет, через несколько минут вы уже не увидите многого из того, что может проявиться, пока он идет от двери до кресла. Здесь и растерянность (аффект недоумения), и подозрительность, и бредовая трактовка окружающего… Когда больной сел и начал со мной разговаривать, у него слегка подрагивали руки, и он быстро-быстро теребил пальцами. То есть для него эта ситуация была достаточно эмоционально значимой. Ни я, ни доктора обманов восприятия не отмечали. Что же в статусе может расцениваться как шизофреническая симптоматика? Это расстройства мышления и больше ничего. Грубые нарушения мышления. Конечно, такие больные попадаются редко, и они иногда ставят в тупик. Грубейшее резонерство, проявляющееся в клинической картине и при патопсихологическом эксперименте, заставляет думать, что это процессуальные расстройства мышления. Но что же тогда называть слабоумием? Если у слабоумного человека есть некие претензии, он хочет высказать что-то существенное и не может? Как это проявится? У меня сложилось впечатление, что его грубейшее резонерство не вяжется с тем, что мы видим в остальной клинической картине. По поводу течения заболевания. Много говорилось о его ранней минимальной мозговой дисфункции (синдроме, который выделяют в детской психиатрии, а мы называем «ранней церебрально-органической недостаточностью»). Наверное, она была. Некоторая задержка развития. Еще надо учесть эксплозивного отца-алкоголика, побои, жизнь в нищете. Но потом он поступил в школу, нормально учился, ничем особенно не отличался по формальным признакам, занимался стенгазетой. Правда, потом заболел туберкулезом, который часто дает элементы психоорганического синдрома. Но затем это все так скомпенсировалось, что он был призван в армию и прекрасно служил в войсках МВД. Освоил профессию шофера и служил настолько успешно, что ему предложили остаться на сверхсрочную службу. Закончил ПТУ по специальности краснодеревщика и работал краснодеревщиком, что все-таки требует образования. Женился в 28 лет. Правда, выбрал себе не самую лучшую жену, это верно. Продолжал подолгу работать на одном месте, никто его не выгонял. Стал много пить, сформировался алкоголизм. Потом вторично женился по любви, очень дорожил своей женой, очень переживал по поводу ее кончины, воспитывал ее ребенка. Где формальные признаки латентного шизофренического процесса? Где вычурность, неадекватность, эмоциональная холодность? Должно же это как-то проявиться в его жизни. Если это латентная шизофрения, то когда она началась? Она может начаться очень рано, но и проявиться рано. Если она началась позже, в препубертатном или пубертатном возрасте, тогда должно было измениться поведение. Ничего этого не обнаруживалось. Он был только несколько замкнутым, но не аутичным. С моей точки зрения, фактов, подтверждающих многолетний вялотекущий шизофренический процесс, не существует. Теперь травма. Бывают последствия травмы, совершенно неадекватные ее тяжести. Бывают отдаленные результаты, например, у легко контуженных на войне людей, когда через много лет возникают тяжелые психоорганические расстройства. Такие исследования были проведены в ЦИЭТИНе под руководством профессора Дмитрия Евгеньевича Мелихова. Эти исследования очень помогли многим фронтовикам, потому что им на этом основании спустя много лет давали фронтовую инвалидность. В данном случае травма была очень тяжелая: ушиб мозга, субдуральная, внутримозговая гематомы, трепанация. Отдаленные последствия, типичные для тяжелой травмы, — эписиндром, слабоумие. После этого социальное снижение. Роль алкоголизма в формировании психоорганического синдрома в данном случае сомнительна: в клинической картине отсутствуют типичные для него изменения личности, а грубые мнестические нарушения потребовали бы гораздо большей хронической интоксикации. Таким образом, данный случай можно диагностировать как грубый психоорганический синдром со снижением памяти и интеллекта в результате травматической энцефалопатии. Особый интерес вызывают расстройства мышления, в которых шизофреноподобные изменения сочетаются с органическими. Такие можно иногда встретить в клинической картине при сочетании завышенного уровня притязаний, сниженного интеллекта и педагогической запущенности. В социальном плане больной декомпенсирован, нетрудоспособен и нуждается в группе инвалидности.

 

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s