s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик А. А. Глухарева

Представляется больной Д., 19 лет, в психиатрическую больницу стационируется впервые.

Анамнез. Двоюродный брат отца страдает какими-то кратковременными психическими расстройствами, лечится амбулаторно, никогда не стационировался и успешно занимается бизнесом. Мать больного из двойни (сестра умерла в возрасте трех месяцев), собранная, целеустремленная, всегда трудно находила контакт с людьми, с трудом вживалась в новый коллектив, тревожная. Отец энергичный, общительный, добрый, отзывчивый, с легкими истероидными чертами. Отец и мать работают журналистами. Больной от первой беременности, беременность протекала нормально, но роды были в 7 мес., неожиданными, затяжными (воды отходили в течение недели). Ребенок родился крайне ослабленным, сразу перенес пневмонию, лечили еще 2 мес., переливали кровь отца. До 6 мес. находился на грудном вскармливании. До года отставал в физическом развитии: позже стал держать головку, позже стал сидеть. К году, со слов матери, физическое развитие соответствовало возрасту и дальше он развивался нормально. При рождении ему был поставлен диагноз «врожденная гидроцефалия», и с этим диагнозом он наблюдался в институте педиатрии до 11 лет. После года его психическое развитие соответствовало возрасту, но отмечались нарушения координации движений, так называемая моторная неловкость (ему было трудно завязать шнурки, был очень плохой почерк). Регулярно весной и осенью проводили курсы лечения мочегонными средствами и аминалоном, после 11 лет практически перестал посещать врачей. Как отмечает мама, ребенок был достаточно уравновешенным, спокойным, никаких проблем не доставлял, никакими детскими инфекциями не болел. В школу пошел в возрасте 7,5 лет и, естественно, сразу был освобожден от физкультуры, однако приходил на уроки физкультуры и, как говорит мама, «последний круг, после всех, но все-таки пробежит». Не признавался в том, что он отстает от детей, очень любил футбол. В школе его очень часто дразнили за своеобразный внешний вид, называли придурком, недоумком, в том числе и учителя. Он очень стойко переносил все обиды, никогда не жаловался, и родители только случайно узнавали о том, что его дразнят в школе или во дворе. Несмотря на то что родители журналисты, никто не навязывал ни раннего чтения, ни раннего обучения. Читать он начал уже во 2–3-м классе, но с раннего возраста отличался своеобразным мышлением и очень красочными сравнениями. Преуспевал в гуманитарных науках, но плохо считал, плохо понимал алгебру и геометрию. Больной закончил 9 классов школы с углубленным изучением французского языка, потом был переведен в гуманитарный колледж, где закончил 10-й и 11-й классы. Выгодно отличался гуманитарными познаниями; доклады, которые он делал по литературе, истории, философии, удивляли даже педагогов, настолько они были необыкновенные, с какими-то необычными выводами. Мама говорит, что однажды прочитала его работу по Цицерону и обнаружила такие же мысли у Соловьева. Однако общение в школе было формальным, не находил там близких друзей, ему было интереснее с друзьями родителей или с ребятами постарше, считал, что они могли дать что-то новое. Всегда отличался самостоятельностью: занимался сам, сам писал доклады. Успешно закончил школу в 1995 г. и поступил на филологический факультет гуманитарного института. Всегда любил похвалу, любил получать высокую оценку. Это доставляло ему удовольствие, стимулировало к написанию интересных докладов, рефератов, всегда старался выделиться и, если чего-то хотел в жизни, то добивался. Активность чередовалась с ленью, бездельем. Первый семестр больной закончил благополучно. Нагрузки на 1-м курсе были неадекватно высокими, «лавина» информации, и впоследствии часть 1-го курса перенесли на 3-й, так как многие студенты не справлялись с программой. Больной каждое утро уходил в институт, приходил вечером, якобы занимался, но потом выяснилось, что с апреля он не справлялся с объемом материала, не успевал писать многочисленные рефераты и начал пропускать занятия. Вместо института шел в кино или на футбол, гулял по улицам, а вечером делал вид, что занимается. Родители ничего не замечали. Больной ощущал какую-то «легкомысленность», «детскость» в поведении: «Что будет, то будет». В июле родителям позвонили из деканата и сообщили, что сын к сессии совершенно не готов. В доме поднялась паника. По заявлению было оформлено повторное обучение. Родители показали его детскому психотерапевту в РУНО. Подростковый психотерапевт сказал родителям: «Мальчик своеобразный, но никакого лечения не требуется». Семья успокоилась. Больной все лето провел дома, отказывался от каких-либо поездок на летний отдых, сказал, что будет догонять учебу, читать. Действительно, читал «необыкновенно толстые книги» о Достоевском, биографию Пушкина. В остальное время валялся, отдыхал, как сам говорил, готовился к сентябрю. В сентябре приступил к занятиям. Первые 2 недели занимался нормально, но вскоре стал взбудораженным, раздражительным, конфликтным с педагогами, дерзил матери, грубо ее оскорблял, возникла стойкая бессонница, практически не спал две ночи, «заговаривался». Был осмотрен знакомым психиатром, который назначил азалептин. После приема одной таблетки заснул на 22 часа. После пробуждения оставался возбужденным: рвался в институт. По состоянию был стационирован.

Статус при поступлении. Взбудоражен, суетлив, волосы всклокочены, темп речи резко ускорен, во время беседы жестикулирует, перебивает врача. Речь сбивчивая, непоследовательная. Говорит, что открыл в себе веру в Бога, что решил изменить свой внутренний мир, что жил в пошлости и лжи и поэтому должен просить у многих людей прошения. Ощущает, что люди воздействуют на него гипнотически, говорит, что доктор воздействовал на него гипнозом, поэтому он спал 20 часов. Чувствует, как от некоторых людей исходит неприятный холод или, наоборот, тепло. Одновременно считает, что может сам воздействовать на человеческие чувства и люди ему подчиняются. Заметил, что в институте происходит что-то с педагогами, что институту чуть ли не грозит какая-то педагогическая катастрофа. Больной то щурит, то таращит глаза, мимика манерная. В отделение пошел без всякого принуждения, не понял сразу, куда он попал. Сказал, что здоров. «Может, я здесь немножко побуду, так как нужно нормализовать сон». Считает, что переутомился, у него «какая-то спесь». С момента поступления получал следующую терапию: 10 мг реланиума в/м на ночь и лепонекс по 25 мг 3 раза в день. Хорошо заснул и далее спал достаточно. В отделении быстро стал спокоен, упорядочен, абсолютно подчиняем. Очень словоохотлив, обожает разговаривать, говорил врачу, что за последнее время переоценил свою жизнь. Считает необходимым занимать активную жизненную позицию, испытывает состояние вдохновения, считает себя здоровым и говорит, что зря занимает место в больнице, что это некорректно — кругом больные люди, а он здоров. Очень доброжелателен с персоналом, часто извиняется. Речь красочная, образная, шутит, иронизирует над собой, с первых дней приветлив на свиданиях с родителями. Свидания очень бурные, с шутками и остротами. Встречает родителей очень приветливо. В отделении подробно рассказал о том, что у него в последние дни перед поступлением появилось состояние вдохновения и лавина эмоций. Неожиданно решил идти в армию, пришел в военкомат и заявил, что не будет отлынивать от армии. Сообщил, что в тот момент появилось ощущение гражданского долга, необходимость защищать свою страну, родителей. Через 3 дня после начала лечения спокоен, доброжелателен, благодарит за лечение, говорит, что действительно переутомился, не спал — «естественно всякое полезет в голову». Теперь якобы понимает нелепость своих переживаний. Рассказал, что было ощущение, как будто его любимые педагоги вдруг стали злыми, от них исходило чувство холода. Даже книга любимого педагога была ему неприятна, потому что она якобы несла отрицательную информацию. Он до сих пор считает, что причина госпитализации — необходимость отсрочки от службы в армии. Формально понимает, что было состояние перевозбуждения, считает глупостью все свои мысли о гипнозе и вере в Бога, сам с собой дискутирует: «Библию же изучали десятилетиями, что же я решил ее познать за один день — это смешно». Сейчас он иронизирует над своим состоянием перед поступлением. Очень хочет домой, скучает по родителям. Как замечают родители, сейчас это их обычный сын.

В настоящее время реланиум отменен. Получает по 25 мг лепонекса 3 раза в день и в последние дни сонапакс по 10 мг 3 раза в день. В отделении спокоен, неряшлив, не может заправить постель, волосы всклокочены, безразличен к своей внешности. Читает большие толстые книги, насколько продуктивно — неизвестно. Приветлив. Если ему приносят передачу, а кто-то из больных просит — он все раздает. Говорит, что не может отказать, если просят.

Соматический статус. При поступлении АД 160/80 мм рт. ст., через сутки 120/80. Всю последнюю неделю АД держится 95/65 мм рт. ст. Жалоб соматического характера не предъявляет. При поступлении в моче белок 0,033 г и лейкоциты до 40 в поле зрения. Анализ крови — норма. И в дальнейшем повторные анализы мочи — абсолютная норма. По заключению терапевта — здоров.

Неврологический статус (консультация невропатолога). Форма черепа башенная. Менингеальных знаков нет, зрачки равновеликие, реакция на свет и аккомодация живая. Ослабление акта конвергенции, нистагма нет. Левая носогубная складка сглаженная. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы равновелики, оживлены. Симптом Россолимо с двух сторон. Нарушений чувствительности нет. Легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.

ЭЭГ. Диффузные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о выраженной дисфункции диэнцефальных образований головного мозга. Межполушарной асимметрии, очаговости не определяется.

ЭхоЭГ. Внутричерепной гипертензии не выявлено.

РЭГ. Пульсовое кровенаполнение снижено в каротидном и вертебральном бассейнах. Сосудистая дистония по гипотоническому типу. Венозный тонус снижен.

 

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Сегодня 10-й день пребывания в стационаре? — Да. — Как объясняли моторную неловкость? — Моторную неловкость объясняли последствиями врожденной гидроцефалии. Это врожденные нарушения моторики.

• Его пунктировали? — Да, в грудничковом возрасте и никакой патологии по исследованиям спинномозговой жидкости не выявлено.

• В детстве не было головных болей? — Он был соматически крепким мальчиком.

• А как он сам расценивает свое состояние перед поступлением? — Он его очень красочно описывает. Это состояние «спеси», на него что-то нашло, он что-то себе нафантазировал. Он понимает формально, что это болезненное состояние, но объясняет это так: «Что Вы хотите, я два дня не спал».

• Пробовали его растормаживать? Проводили ли амиталкофеиновое растормаживание? — Амиталкофеиновое растормаживание давно снято с употребления в клиниках. И потом, какие здесь показания для него? Контакт с больным хороший. — Каким он был в детстве? — С ним не было проблем, он ходил в детский сад с 5 лет, больше играл с педагогами, чем с детьми, и в школе было то же самое.

• Какой он в быту? — Он очень несобранный, рассеянный, явно инфантильный, но мама говорит, что он в отца. Отец такой же несобранный, суетливый, и мать всегда их усиленно опекала в этом плане.

• А как общение с девушками? — Никакого пока общения с девушками нет. Инфантильный мальчик.

• Что он предпочитает читать? — Это больше литературные произведения, поэтические. Он очень образно мыслит, говорить с ним — удовольствие.

• Как он себя ведет в отделении? — В отделении не доставляет никаких проблем, хотя папа переживал, как он будет себя чувствовать, он ведь впервые попал в больницу, домашний ребенок. Но в отделении к нему все отнеслись очень тепло, его опекали.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Проходите, Дима. Можно вас Димой называть и на «ты»? — Да, но во-первых, «Здравствуйте всем присутствующим!» — Садись, меня зовут Александр Юрьевич, я консультант, у нас консилиум. Не стесняйся, тут все доктора, мы хотим с тобой побеседовать, чтобы оценить состояние и решить вопрос дальнейшего лечения. Дима, ты устал от больницы? — Я устал не от больницы. От больницы как от обстановки устал. Что же касается людей, ко мне очень хорошо здесь относятся и стараются помочь. — А в чем тебе надо было помогать? — Понимаете, на время у меня было состояние слишком большого прилива чувств и перевозбуждения, и я утратил дистанцию между людьми. В этом отделении мне помогли понять, что дистанция между людьми должна быть, что не должно быть панибратства. — В этом процессе твоего обучения принимали участие все, кто находился в отделении, или только отдельные лица? — Принимала участие главным образом Алла Анатольевна. — Ну, она твой доктор… — Да, но поскольку она сделала очень много, чтобы мне помочь, я ей очень благодарен. — Но все-таки, все окружающие тебя в отделении люди принимали в тебе участие? Ты не был безразличен всем людям, они все обращали на тебя внимание, все хотели тебе помочь? — Ну, я за других не могу говорить, но как я замечал, безразличия, как мне кажется, не было. — То есть они как бы были очень к тебе расположены? — Я не знаю, насколько они были ко мне расположены, поскольку я не со всеми из них близко общался. Мне сложно судить. — Как ты это замечал, что они к тебе небезразличны? По каким-то высказываниям, мимике? По каким признакам ты замечал, что люди к тебе относятся хорошо? — Ну, например, как человек к тебе обращается, как он с тобой говорит. — Только по словам или ты мог замечать это и по жестам, и чисто интуитивно? — Интуитивно. — То есть в тебе в это время, когда ты был в отделении, очень сильно была развита интуиция? — Да, и не только в это, но еще и до этого. — Это весь период до стационирования? — Да. — А среди окружающих тебя людей были такие, которые относились к тебе плохо? Они, может быть, прямо тебе не говорили, но по их поведению ты замечал, что ты им не нравишься? — Понимаете, может быть, такие были, но я не замечал. — Ты сразу разобрался, что это больница? — Мне казалось, что это некий диспансер, который, в моем случае, мне как-то помогает решить армейскую проблему. — То есть это медицинское учреждение? — Конечно. — Ты с первых же дней понял, что это учреждение медицинское? — И притом особое. — Особое в чем? Какая-то таинственность была? — Нет, то, что большинство пациентов отделения мужчины и тут решаются проблемы армии. — У тебя было ощущение, что ты находишься в центре внимания, что вокруг идет какой-то розыгрыш, спектакль: тебя разыгрывают, как на сцене? — Не было, это можно было только вообразить, но в действительности такого не было. — Но ведь это ты сейчас говоришь, а в тот момент, когда ты только сюда поступил, у тебя были такие мысли? — У меня в момент, когда я сюда поступил, была мысль такая, что у меня начали чувства перехлестывать. И как мне кажется, я бы смог войти в свою колею. У меня была мысль, то есть тогда у меня не было этой мысли, но сейчас — меня сюда положили немножко против моей воли, и с другой стороны, для моего же блага. Потому что, решив или недорешив проблему армии, я смогу избавиться от невротических… ну, от нервов. — Ты говорил доктору, что у тебя были такие моменты, когда ты мог мысленно влиять на людей? Ты помнишь об этом? — Помню. — Как ты это делал? — Мысленно на людей влиять довольно сложно. Это как бы на сенсорном уровне происходит. Вот, скажем, я подумал… Вот простой пример. Вчера я смотрел футбол и я подумал хорошо о своем отце, просто подумал. И сегодня утром мы с ним созвонились, и он мне говорит, что ему было так хорошо. Ты вчера не смотрел футбол? То есть, это, может быть, пример неточный, но такое влияние возможно. — Дима, скажи, пожалуйста, это только теперь ты стал наблюдать такие вещи, или уже в течение многих лет ты замечал, что можешь мысленно установить контакт? — В некоторых пределах я это стал замечать только с этого года, где-то так сентябрь, потому что началось уже какое-то внутреннее прозрение и чувство ответственности за свои поступки. — Ты считаешь, что это приблизительно с сентября? — Да, как-то проявляться это стало в сентябре. — Но было еще и другое, ты как будто ощущал даже на теле воздействие со стороны окружающих, кожей чувствовал исходящую от них прохладу. Ты более конкретно можешь что-нибудь рассказать? — Я мог бы сказать так, что даже это не холод и не прохлада, а вот есть человек, который несет не то чтобы энергию жизни, добра, но с которым тепло и хорошо. Ну а есть человек, у которого чувствуется, что эта энергия не та, что эта энергия, может быть, смерти, которую надо суметь или стараться побеждать. — И ты мог отличать энергию жизни от энергии смерти? — Ну, в мозгу я это делил. — Ты мог это чувствовать или ты чисто философски приходил к такой мысли, что есть энергия жизни, а есть энергия смерти? Или ты мог чувствовать, ощущать эту энергию жизни и смерти? — Я эту энергию жизни и смерти ощутил в сентябре. Ощутил я ее настолько сильно, это настолько меня потрясло и настолько меня убило, что я сначала не знал, как это решить в себе, и началась бессонница. — А откуда исходила эта энергия? Ты мог определить источник этой энергии? От конкретного человека, от чего-то еще? Или она вообще существовала в пространстве? — Скорее, она существовала в пространстве, но вот посылается она или не то чтобы посылается, а ощущается от конкретного человека. — И ты мог точно назвать человека, от которого исходит та или иная энергия. — Ну, все-таки я это мог делать в некоторых пределах, в своем мозгу. — Как ты субъективно это ощущал? Ты мог сказать, что, например, Иван Иванович источает энергию добра, а Петр Петрович источает энергию зла? — Ну, вот как-то у меня было такое. — А не было такого ощущения, что мир вокруг тебя как бы разделился: одна часть этого мира несет в себе как бы положительный заряд, а другая — отрицательный, а ты как бы в середине находишься? — Нет. — Ты в это время не думал о Боге? — Думал. — Скажи, какие мысли тебя посещали? — Ну, меня посещала, ну, я вот об этом думал, ну, вот к Богу как пришел, не пришел, я когда читал книги различных ученых-литературоведов, книжку Лихачева «Письма о добром и прекрасном», и в какой-то момент, когда я это все действительно осознал, то есть я понял для себя, что вот Бог и вообще какая-то свобода личностная, это глубокая личностная ответственность, за человека ответственность. — Ну, это философская мысль скорее, а ты как это ощущал. Что между тобой и Богом есть некая связь? — Нет, ну, так впрямую, нет. — Ты, например, чувствовал, что ты некий избранник? — Это были крайности эмоционального состояния. — Но были такие мысли у тебя? — Мысли… Ну, все-таки нет. — Скажи, пожалуйста, чувствовал ли ты в себе энергию изменить окружающий мир? — Тогда что-то такое было, да. Но уже постепенно пришло к тому, что изменить не весь мир, а начать менять себя самого. — Скажи, ощущал ли ты мысленно слова другого человека? — Общаться мысленно с помощью слов — до конца не было такого. — Мог ли ты, например, разговаривать с человеком, находясь в одиночестве? Вот ты лежал одно время, закрыв глаза, ты с кем-то общался? Такое было? — Такого не было. — А были у тебя периоды страха, когда тебе хотелось куда-то спрятаться, убежать? — Нет. — Не было у тебя ощущения, что внешняя обстановка угрожает тебе? — Нет, у меня не было такого. Более того, у меня было такое ощущение, что я должен сам строить свою жизнь, не кивать на внешнюю обстановку, обстоятельства. — Ты пересмотрел многое в своей жизни за это время? — Да. — Ну и что, ты находил какие-то ошибки? — Это не ошибки, а резкое, грубое, жестокое обращение к родителям с моей стороны. — Тебя родители характеризуют человеком весьма мягким. Откуда же жестокое обращение? — Мои родители в какой-то степени не очень меня знают, они терпели от меня. — Ты бывал груб с ними? — Да, бывал, еще год назад. — Ты мог сказать какое-то грубое слово, обозвать? — Я мог сказать родителям… Пожелать смерти, сказать: «Чтоб вы сдохли». — Даже так? — Даже так. — Дима, давай вернемся немного назад. Расскажи, когда тебя начали посещать мысли о смысле жизни, о твоем месте в жизни? Это лет в 16? — Да. — До этого ты вроде жил, как все, а тут что, стал выступать против своих родителей? — Да нет, я против своих родителей не выступал, я просто думал, что это был переход из колледжа в институт, когда я оказался в институте в непривычной ситуации и условиях, я не обвинил во всем себя, а потому я валил всю, в основном, грязь на своих, в основном маму и отца. — За что? — Да просто я придирался. — Просто это был некий громоотвод? — Да. — А ты никогда не противопоставлял себя и родителей? Вот они, дураки, а ты умный? Они ничего не понимают, а ты понимаешь? — Нет, такого не было. — Ты, в общем, всегда относился с уважением к взглядам отца, мамы? — Да. — Почему же ты, как говоришь, мог иногда даже сказать им, что желаешь их смерти. Как ты это говорил? — Я при всем желании не могу это воспроизвести, это было настолько гадко… — Дима, мы врачи. — Я понимаю, но я не могу. Это были сцены скандалов, сцены каких-то истерик, я придирался буквально ко всему, мне казалось, что, обозвав свою маму кем угодно, я добьюсь независимости, свободы. — То есть это была реакция протеста? — Да, переход в институт, сложности… — А со сверстниками ты тоже мог быть грубым? — Ну, нет, я с ними находил общий язык. — А в это время были мысли, что мир вообще несовершенен, надо его перестроить? — Понимаете, как это можно одному перестроить мир? Таких мыслей у меня не было. — Знакомо тебе чувство тоски? — Знакомо. Опять же это рубеж перехода. В это время у меня была не просто тоска, а у меня было несколько попыток самоубийства. Ну, не попыток, а мысли о самоубийстве. — Для чего? — Уйти из жизни. — Зачем? — А потому что жить не для чего. — Незачем жить? — По-тогдашнему. — То есть что же, жизнь потеряла всякий смысл? — Да. — Или ты чувствовал какую-то душевную боль и хотел просто освободиться от нее? — Нет, просто бессмыслица. — Что же это было — тоска или апатия? Тебе не хотелось шевелиться, двигаться? — Это была и тоска, и апатия — все вместе. — Как ты спал тогда? — Спал тогда спокойно, таких взрывов не было. — Но просыпался вот с таким чувством? — Да. — И сколько же времени у тебя продолжалось такое состояние? — Самоубийство? — Ну, вообще, такое подавленное состояние? — Где-то год. — Целый год? — Ну, где-то 1995–1996. — А почему же это не было заметно со стороны? — Понимаете, я считаю, что человек, если он себя плохо чувствует, это его частное дело, и он не должен всех этими проблемами загружать. Поэтому я выработал, ну, как бы я выработал, определенную такую систему защиты, чтобы люди посторонние видели меня вполне нормальным человеком. — Так, то есть ты мог улыбаться, шутить? — Мог. — Шутить, смотреть телевизор, обсуждать какие-то события и при этом оставаться вот таким подавленным? — Да. — Скажи, ты не помнишь, когда тебе было хуже с утра, в течение дня или к вечеру? — Да нет, не помню, по-разному. — А вот мы называли с тобой два чувства — тоска и апатия. Ты сказал, что присутствовало и то, и другое. А чувство тревоги присутствовало? — Абсолютно, нет. Абсолютное было равнодушие ко всему. — Ты говоришь, что обдумывал уход из жизни. Предполагал какие-то конкретные методы? — Ну, понимаете, если бы они были, я бы ушел давно, я человек смелый. — А почему же ты все-таки не ушел? — Ну, сначала просто мне было жалко своих родителей, которые ни в чем не виноваты, и если я имею право свою судьбу решать, то они будут в очень плохом состоянии. А потом постепенно мой взгляд на эти вещи начал меняться. — То есть ты как бы стал выходить из этого состояния? — Да. — Ты не помнишь, это было весной или осенью? — Это было весной. — То есть ты как бы заново родился? — Ну не знаю, насколько заново, но вышел. — Ты не помнишь, в тот период, когда у тебя было такое состояние, ты читал? — Читал. — А легко усваивал? — Нет. — Ты должен был по многу раз прочитать одну и ту же строчку? — Нет, ну не строчку, но просто читал как-то машинально, заглотнул и все. — И забыл? — Ну, как-то такое было. — Хотя в обычном состоянии ты довольно легко все усваиваешь и запоминаешь? — Да, в обычном состоянии легко. — Скажи, Дима, у тебя тогда были мысли о том, что ты неправильно прожил жизнь, что ты совершал сплошные ошибки? — Были. — Что ты плохой, хуже других? — Нет, я не считал себя хуже других, тем более, что я никогда не сравниваю себя с другими, то есть… Но такие мысли были. — Значит, ты считаешь, что это было монотонное состояние в течение почти года или даже больше. — Года. — А вышел ты из него спонтанно? Без всяких внешних усилий? — Ну, сначала я знал, что, в принципе, существуют телефоны доверия, но в общем-то звонить незнакомым людям и доверять им свои проблемы мне не хотелось, так вот у меня по характеру. Потом, в общем, произошли некоторые перемены, когда я очень долго думал над этим состоянием, и что понимаешь, если так это будет дальше, это может действительно привести к плохому исходу. И что нужно перестать все валить на обстоятельства жизни и строить свою жизнь самому, согласно тому, чего ты хочешь, своему призванию, какому-то пожеланию. И постепенно, постепенно я начал выходить. — А почему ты заговорил о телефоне доверия, ты туда звонил? — Нет, просто я знал, что он существует, но туда я специально не звонил, потому что я думал, что я могу помочь себе сам. — Может, ты в это время влюбился? — Нет. — А ты влюблялся? — Нет. — Ни разу? — Ну, вот пока вот так. — А в тебя влюблялись? — Не знаю, не замечал. — Ну, ладно, не скромничай. — Ну, может, когда-то кто-то. Но об этом понимаете… Тут я, просто поймите меня правильно, не в праве об этом. — Вот ты говоришь о сентябре. Сравни состояние той апатии, которое у тебя было тогда в течение года, и состояние в сентябре, по поводу которого ты оказался тут. Это были два полюса? — Два совершенно разных полюса. И когда, в частности, мои родители нервничали, что это с нашим ребенком: он и активен, он и в Бога поверил, — то я им говорил, что лучше активное состояние жизненное, чем такое. Нет, это произошло как? Я, гуляючи, много думал об этом и уже к сентябрю я осознал, что тут надо браться за дело и потом уже, соответственно, решилась проблема армии. — Тогда уже что-то появилось в состоянии необычное? — Ну, понимаете… Александр Юрьевич? — Да, Александр Юрьевич. — У меня мой любимый педагог тоже Александр Юрьевич. Это не было связано с каким-то состоянием, мои прогулы. Просто было связано с моим легкомыслием, ну, просто хочу. — Но ты же никогда не был легкомысленным человеком? — Ну, бывает. — И в чем это легкомыслие проявлялось? Что ты делал в это время? — Я занимался злостным обманом родителей. Говорил, что я иду в институт. — Тебе это удовольствие доставляло? — Ну, не удовольствие, ну, как-то вот… Понимал, что я делаю плохо и все равно делал. — А что ты в это время делал? — Гулял, в частности. — Значит, давай уточним сроки. Период подавленности, это был какой год? — Это был 1995 год. — Когда он закончился? — Весной 1996-го года. — Да, но это плавно все закончилось? — Плавно, но фактически этой бывшей весной все завершилось. — Затем легкомыслие — когда появилось примерно? — Примерно все-таки весной, потому что сессия. — Значит, у тебя был плавный переход из состояния подавленности в легкомысленное состояние? — Да. — Тут ты стал бродить, гулять, обманывать родителей, а потом это все закончилось тем, чем закончилось осенью? — Ну, конечно. — А как ты сейчас оцениваешь свое состояние? — Я оцениваю свое состояние как нормальное, хорошее, ровное. Я не волнуюсь, то есть я, конечно, могу волноваться, но все в меру, вроде нормально. — То есть ты абсолютно спокоен? — Абсолютно, и что касается идей самоубийства, и всего — это уже не мой, то есть это пройденный этап. — Ну, слава Богу.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Скажите, Дима, это был наплыв чувств? Как Вы сейчас рассматриваете эти дни? Это было больное время, или это было лучшее время? — Наплыв чувств? Думаю, что это плюс. Это было лучшее время в жизни, в общем, конечно, лучшее.

• Это была болезнь, или это было здоровье? — Энергия жизненных сил. Да, по-моему, здоровье.

• То, что произошло, принесло Вам какое-то богатство в душу? — Ну, какой-то, может, духовный опыт. — А что качественно? — Какую-то уже уверенность в себе. Что вот если я могу справляться с теми проблемами, которые возникают у меня, пытаться справляться, то дальше и в жизни будет не то чтобы уже проложенный путь, но уверенность. — А вот Вы говорили — чувство ответственности. Как Вы сейчас это понимаете? За что отвечать перед людьми, перед человечеством? — Ну, тут я могу ответить так. Мне надоело, когда и по телевизору, и атмосфера всякого нытья, что так плохо у нас, кризис, но ничего делать не хотим, и ничего. И потому я отвечаю не за всю страну, а за себя, за каждое сказанное слово. — Что значит отвечаете? Каким образом? — Внутренне, морально, внутренняя ответственность перед самим собой. — Вы чувствуете себя более нравственным человеком? — В каком-то смысле более взрослым. — Скажите, на сегодняшний день что для Вас самое главное в жизни? — Самое главное — как-то помочь, может быть… Нет, это слишком высокопарно. Самое главное — учиться, работать, причем так, чтобы каждый работал на своем месте согласно своему призванию и своему таланту. — А про себя? — Я до конца ответить на этот вопрос все-таки не смогу. Я отвечу так. Чтобы стараться не то чтобы оставить после себя…, но не деградировать. Прожить нормальную, хорошую жизнь. Вы поймите, просто я не могу найти более точного сейчас ответа. — Что главное для Вас в творчестве? — Мне кажется, всякая работа творческая, смотря как работать. Но для меня главное пока еще учиться, потому что у меня еще много пробелов, и о моем творчестве говорить еще рано. Учиться, накапливать. У меня есть такая не идея даже, а просто мечта, написать какую-то книгу с посвящением… Но это еще только мечта, это еще нереально.

• В связи с чем Вы здесь находитесь, в больнице? — Я, честно говоря, думаю, что меня как бы освобождают здесь от армии. Но что касается армейского вопроса, я скажу так. Я, конечно, к нынешней чеченской войне и ко всему отношусь отрицательно и в Чечню идти не хочу. Но в то же время обязанность защищать русскую землю для мужчины — это святое со времен Дмитрия Донского. Поэтому, если у меня кого-то убьют, или в семье, или близких, возьмусь за автомат.

• Как Вы считаете, эта госпитализация была нужна или Вы из этого состояния могли выйти сами? — Вы знаете, мне кажется, что эта госпитализация все-таки была не нужна. Но даже пройдя эту ненужную, в общем, госпитализацию, я… ну, как-то новые люди… Но в общем-то госпитализация, по-моему, не была нужна, как мне кажется. — Вы не считаете себя больным человеком? — Нет, не считаю. — Просто как приобретение жизненного опыта, да? — Да. — Если вспомнить Ваш возраст в 12–15 лет. В том возрасте подобных колебаний настроения не было? — Ну, раньше, помню, в пятом классе был какой-то подъем, но в общем так не было, не было. В пятом классе это было случайно. — А это было долго, подъем? Несколько дней или больше? — Мне этого хватило на два месяца занятий — сентябрь, октябрь, потом опять обленился и пошли тройки, еще в школе. — А с чем Вы этот подъем могли связать? Может причина какая была? — В том подъеме? Просто я общался с очень хорошим человеком, бабушкой Шурой.

• Вы вообще по внутреннему содержанию хотели бы служить в армии, или есть протест? — Ну, в нынешней армии с Чечней я бы не хотел служить.

• Дима, Вы рассказывали, что Вы ходили, гуляли по Москве весной, куда Вы чаще ходили, что Вы делали? — Ну, я заходил в различные леса, ну, лес — это Измайловский парк, в храмы, правда, недавно стал посещать храмы.

• А в храме что делали? — В храме я пытался понять, где истина в вере и где не то, как мне кажется. — А как Вам это удавалось? По каким причинам Вы отличали истину от неистины? — Понимаете, я не знаю, я могу рассказать личный свой опыт. Я однажды пошел в строящийся храм Христа Спасителя. Я вхожу и вдруг на меня… — это был музей Христа Спасителя — идет параллельно запись колокольного звона и на меня смотрят пять ликов Иисуса. Сначала я смотрю — «Свет Миру, Свет Миру, Свет Миру» — потом у меня такое чувство было, что если я оттуда не выйду и смотрю на нашего Патриарха, то я просто задохнусь. Но это сложная тема. — Это когда Вы были рядом с этим строящимся храмом? Было особое состояние? — Ну, конечно. — И Вы видели что, сверкающие лики? — Да, которые мне казались, что это не то. — Они вообще были написаны реально, или они вдруг возникли из небытия? — Нет, они были написаны, но они были так разложены, когда пять ликов Иисуса на тебя с разных сторон… — И Вы решили, что это искусственно, специально? — Даже не искусственно, а то, что парализует человеческую волю, что навязывает ему, что ты не хочешь, а нет — ты должен, ты должен, ты должен.

• Дима, ты устал от беседы? — Нет. — А о чем ты хочешь нас спросить? — Я не хочу спросить, я хочу пожелать. Можно? — Конечно. — Вообще я… В общем, врач — профессия очень мужественная и нужная и, помимо терпения или еще чего-то, хотелось бы пожелать, чтобы, например, мне кажется, что самый страшный момент для врача, для хирурга, допустим, когда неудачная операция, пациента человек не спасает, а как-то хотел пожелать, чтобы неудач и горечи было бы меньше. — Это ты нам желаешь, врачам, или всем людям на планете? — Нет, не всем людям, а вот вам — людям, которые здесь присутствуют. — Спасибо, до свидания. — До свидания.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Статус при поступлении маниакально-бредовой и, с моей точки зрения, ведущим являлось повышенное настроение с идеями переоценки собственной личности, окружающей действительности, с ускорением идеаторного, ассоциативного процесса, но при этом с гневливостью. На фоне маниакального аффекта были отрывочные, чувственные идеи особого значения, отношения, психические автоматизмы. Но все это носило характер какого-то патологического бредоподобного фантазирования, если так можно сказать, а не отчетливых признаков острого чувственного бреда. И по мере стабилизации аффекта произошла дезактуализация бредовых идей воздействия, отношения, автоматизмов.

Что касается течения заболевания. Преморбидно больной с врожденной органической церебральной недостаточностью, имеются патохарактерологические особенности: это элементы шизоидности и истероформности. В совокупности, это пациент со сложной, многогранной психопатией. Через всю жизнь проходит крайний инфантилизм. Сомневаюсь в наличии депрессии и апатии, насколько выражен эндогенный радикал, потому что родители ничего не замечали. Возможно, здесь что-то иное. Мальчик был инфантильный, в пубертате с принципами максимализма и философической интоксикации. Может быть, это затяжной пубертатный криз, а нагрузки в колледже и институте привели к ощущению несостоятельности. Может быть, они были той психогенией, которая спровоцировала субдепрессию. Хотя внешне это никак не проявлялось. Я думаю, что это был период нарастающей астении с его обычной личностной способностью анализировать свое состояние. Отсюда и чувство несостоятельности, желание что-то переменить, суицидальные мысли, которые не носили истинно суицидальных намерений. Это было в рамках особенностей мышления, склонности к фантазиям. С другой точки зрения, можно рассматривать это как начало заболевания: субдепрессивные расстройства, астенические расстройства, нарушение мышления, резонерство, философическая интоксикация. И вот манифест — маниакально-бредовой приступ.

В настоящее время идет становление ремиссии с нормализацией аффекта, без достаточной критики к перенесенному приступу. Возможно, надо дифференцировать с атипичным маниакально-депрессивным психозом или с декомпенсацией глубоко психопатических черт. Может быть, это все-таки была психогенная депрессия? Бредообразование носило отрывочный, кататимно-подобный характер.

Мнение одного из врачей. Статус определили как маниакально-бредовой. Маниакальный аффект я каким-то образом уловил, но бредового аффекта я не уловил. Поэтому я сомневаюсь, что это маниакально-бредовой больной. Психический статус содержит неглубокий аффективный регистр, не выходящий, может быть, за рамки патологической личности. Он не содержит никаких признаков органической недостаточности. У него нет никаких элементов сочетания шизофрении и истерии. И нет никаких резонов говорить, что у него какая-то многопрофильная психопатия.

Психолог. Я смотрела Диму 2 октября, то есть на третий день после поступления. Он был еще в достаточно остром состоянии, сейчас он совсем другой. Конечно, исследование в остром состоянии не должно проводиться, это было вынужденно, и я надеюсь посмотреть его еще раз. Он был напряжен, растерян, с очень неустойчивым вниманием, не сразу понимал, что от него хотят, отвечал не по существу вопроса, терял инструкцию во время выполнения задания, переключался и отвлекался. Часто действовал неадекватно, вплоть до нелепых ответов. Вел себя инфантильно, тон порой был вызывающим, потом он быстро спохватывался и начинал говорить очень вежливо, даже заискивающе. В силу нарушений внимания не мог сосредоточиться ни на процессе запоминания, ни на выполнении простейших счетных операций, делал множество ошибок. Особенности графики указывают на возможность наличия раннего органического поражения ЦНС, рисунки крайне примитивны, беспомощны, они напоминают даже графику пациентов с детским церебральным параличом. Кроме того, отмечалась высокая степень внутренней напряженности, тревожности, легкость возникновения аффективной дезорганизации и снижение контроля. Ассоциации были часто неадекватными, носили примитивный резонерский характер. Большое количество однообразной символики: «дружба» — два сердца, «богатство» — два сердца, «разлука» — два сердца, «смелый поступок» также два сердца. Объяснение: «Вот люди поссорились, и один к другому сделал первый шаг». Даже на «сомнение» — два сердца: «Я сомневаюсь, насколько меня любят». Звучали неологизмы, например, нарисовал на «вкусный ужин» сковородку и на вопрос «что это такое?» сказал: «дымчатая сковородка». Потом стало ясно, что он имел в виду дымящуюся сковородку. Часто встречалась бессодержательная символика: кружочки, квадратики, то есть образы, вообще лишенные какого-то содержания. Межличностная направленность касалась взаимоотношений с близкими, в частности с отцом. Например, «развитие» — «я поссорился с отцом, но преодолел себя и помирился». Многие ассоциации чрезвычайно инфантильны. «Обман» — «мистер X обещал миссис Y угостить ее яблоком, а сам съел его». Проективные тесты обнаружили снижение настроения. Больной крайне эгоцентричен, чувствителен, обидчив, во время исследования тревожен, насторожен, занимает оборонительную позицию, ощущает потерю престижа, неуверенность в будущем. Мышление крайне аморфное, расплывчатое. При выполнении классификации предметов проявлял грубую разноплановость мышления, тенденцию к конфабулированию, то есть «нанизыванию» совершенно несвязанных предметов в одну группу, давая отвлеченные резонерские основания для этого. Например, он объединил «секундомер с ботинками» в группу «спешка». «Велосипед, телегу и гриб» он объединил в группу «бессмысленное движение в никуда»: «велосипед без человека, телега без лошади, а гриб просто так растет бессмысленно, потому что идет дождик». «Мак и лыжник» объединил в группу «жизнь». При сравнении понятий больной также активно актуализировал маловероятные признаки, причем с оттенком ощущения ущерба, что характерно для депрессивного состояния. Например, «ботинок и карандаш» — «они оба могут стереться, сломаться». Выполнение теста на фантазирование — нарисовать «несуществующее животное» — было чрезвычайно банальным: больной нарисовал обыкновенного сказочного дракона, хотя была инструкция, что нельзя рисовать из сказок и книг. Эта ассоциация чрезвычайно примитивна для его уровня образования. Кроме того, обращают внимание элементы негативизма, которые проявились и в тестах. Таким образом, в ходе исследования выявляется целый ряд грубых процессуальных нарушений мышления, наряду с выраженными последствиями органического поражения ЦНС. Состояние характеризуется тревожной настороженностью, снижением контроля, аффективной дезорганизацией.

М. Е. Бурно. Молодой человек кажется мне очень интересным и приятным. Вспоминается, как он вошел и как сел. Сразу видится эндогенный процесс по сегодняшним изменениям. Бледное гипомимичное лицо, пригасший взор, в то же время он напряжен, стереотипно морщит лоб и такой однотонный в беседе. Я бы сказал, мягко однотонный, может быть, даже нежно однотонный, нежно-деревянный, с ним очень приятно, потому что это больной в широком смысле дефензивный, то есть с переживанием собственной неполноценности, своей ответственности перед людьми, перед миром, перед родителями. Но вот сразу видится эндогенно-процессуальная личностная измененность в его сегодняшнем статусе и без экспериментально-психологического исследования. Конечно, преморбид тоже довольно характерный для таких шубообразно текущих, может быть, сравнительно мягко шубообразно текущих случаев. И вот этот особый инфантилизм. Какой-то изощренный инфантилизм: 19 лет парню и никогда не влюблялся. Здесь какой-то глубинный эндокринный сдвиг, характерный в таких случаях в преморбиде. Это бывает нередко. И вот целый год продолжалось мягкое течение: были аффективные расстройства, а затем депрессивно-параноидные проявления. Параноидные в смысле идей самоуничижения. Он не людей боялся, а он постоянно думал, что он не так живет, живет плохо, родителей обижает, прогуливал. Когда возник, наконец, настоящий очерченный шуб в 10 дней, он был в состоянии наплыва чувств. Он очень интересными характерными словами об этом говорит: «перехлестывание чувства» и чувство взросления и ответственности за свои поступки нахлынуло. В этом психотическом состоянии перемешиваются и депрессивно-параноидные, и парафренные моменты, как это и бывает в картине шуба. В этом состоянии он, по-видимому, был богаче и гораздо интереснее личностно, нежели сейчас, когда все это схлынуло. Так это и бывает, в том сказочном психотическом состоянии с наплывом чувств. Он сам считает, что это его обогатило и что сейчас он, благодаря этому, другой. Приступ обошелся, но достаточной критики к перенесенному состоянию мы не видим, хотя больной оценивает его как особое измерение, не просто плохое или хорошее настроение, а как лучшие дни жизни. И сейчас он недостаточно критичен к этому, как это и бывает при шубообразной шизофрении в отличие от рекурентной. Теперь кое-что «психотерапевтическое». Такое состояние переносили многие известные творческие люди: Гоголь страдал такими же шубообразными расстройствами, писатель Булгаков, Карл Густав Юнг. Интересно, что все они расценивали эти перенесенные расстройства, этот подъем, парафренность, наплыв чувств как некое богатство, которое воплощали в творчестве. Многие произведения Гоголя написаны по воспоминаниям от этих состояний. И Булгакова, конечно. А Карл Густав Юнг вообще сознался, что он перенес это состояние и потом вся его жизнь до самой глубокой старости (а умер он в 86 или в 87 лет) была посвящена научной разработке перенесенных тогда ощущений. Он тоже был некритичен и не понимал это как психоз, а писал о том, что чуть не сошел с ума. Это было некоторое отступление. Итак, мой диагноз: шубообразная шизофрения. Перенес очерченный шуб депрессивно-параноидного, парафренного содержания.

Ведущий. Начнем со статуса. Я согласен, в целом, что идет становление ремиссии, но ремиссии еще нет. Больной держится крайне свободно, что идет вразрез со всей его предыдущей жизнью: он скромен, застенчив. Здесь он произнес речь, почти проповедь, напутствовал нас и все время сбивался на патетику. Критика к перенесенному состоянию весьма формальна. Рассказывая о нем сейчас, он его как бы заново переживает. Это очень интересный феномен: больные после выхода из острого состояния даже с полной критикой говорят: «Да, я перенес некое состояние, но…». Дальше они начинают объяснять, что это потому-то и потому-то. В результате фактически больной не считает это болезненным состоянием. В настоящий момент больной не выявляет бредовых расстройств, но когда Вы начинаете расспрашивать его о том состоянии, он постепенно в него как бы погружается и рассказывает как о вполне реальном событии. Посмотрите, с каким энтузиазмом он говорил о ликах Христа в Храме. Он опять как бы погрузился в то же самое состояние, описывая, какое впечатление они на него произвели, как он оттуда чуть ли не выскочил. Здесь тоже элементы патетики, резонерского рассуждательства. Это у него проявляется постоянно. Построение фраз, самоанализ и т. д. говорит о том, что перед нами достаточно богатая духовная натура с глубокими знаниями. Это не то, что называется философической интоксикацией в чистом виде, когда витиеватые рассуждения не имеют никакой поддержки знаниями. В то же время отмечаются нарушения мышления. В основном это расплывчатость мышления, временами доходящая до степени пустого рассуждательства. Это проявляется в основном при спонтанном высказывании. Сохраняются ли кататонические стигмы? Да, сохраняются: есть еще элементы гримасничания, парамимии, гипомимии. А в остром состоянии они были выраженными. Если мы совместим его нынешний статус с тем, который отмечался во время всего пребывания в больнице, то можно сказать, что это было острое состояние. Острое состояние всегда полиморфно, там есть практически все: есть элементы кататонии, нарушения мышления, эмоциональные расстройства, бред особого значения, идеи воздействия, галлюцинации и т. д. В той или иной степени все это наблюдалось. Это было маниакально-бредовое состояние. В целом, если уточнить, то оно напоминало острую парафрению: имелись фантастические бредовые идеи с элементами религиозного содержания. Обратите внимание, когда он поступил, возбуждение носило экстатический характер: патетика, возбуждение, фантастические идеи, гримасничание, лавина эмоций, «спесь» и т. д. Не было отчетливо выраженного бреда интерметаморфозы, когда больной видит, что вся обстановка вокруг него напоминает некий театр, что его разыгрывают. Не было бредовой централизации, то есть когда больной якобы находится в центре всеобщего внимания, все его разыгрывают. Но элементы этого постоянно возникали. Он сейчас об этом рассказывал очень хорошо. Все люди в этом отделении его как бы подбадривали, перевоспитывали. Конечно, мы не можем сказать, что это был развернутый бред благожелательного отношения или бред протекции, когда больному все вокруг оказывают знаки почтения и внимания, но элементы этого были. Особенностью острого состояния явилась недостаточная его развернутость, своеобразная абортивность. Об истинной абортивности говорить нельзя, поскольку больной сразу же стал получать психофармакотерапию. К другой особенности следует отнести некоторое преобладание кататонических расстройств: импульсивность, хаотичное возбуждение, негативизм, гримасничание. То есть расстройства, относящиеся к прогностически благоприятным — аффективные и связанные с ними, — были меньше выражены, а прогностически менее благоприятные — больше.

Здесь прозвучала интересная вещь, отмеченная при психологическом исследовании. Больной в тесте объединил предметы — карандаш и башмак — объяснив, что они стираются. Это расценили как некие депрессивные нотки. Я обращаю на это внимание, потому что состояние, в котором пребывал наш пациент, часто включает элементы смешанного аффекта. Если смешанный аффект резко выражен, мы можем наблюдать антагонистический бред. Тогда вся обстановка как бы делится на два лагеря: одна половина за него, другая — против него. Вкрапления же противоположного аффекта проявились только во время психологического исследования.

Подобное наблюдалось нами при обследовании больных с аффективными расстройствами, которые находились в маниакальном состоянии. У них записывали скрытым образом речь и потом анализировали. Интересно, что наряду с потоком маниакальной речи вдруг начинали проскакивать депрессивные высказывания, совершенно нехарактерные для данного состояния. А позже возникала инверсия аффекта, и больной переходил в депрессию. То есть это были как бы отдельные признаки начавшегося изменения аффекта.

В данном случае все время обнаруживается некая примесь «органики». Во-первых, имеется инфантилизм, инфантилизм парциальный. У него сильный интеллект, много знаний. Он может с вами разговаривать, как весьма сложившийся человек. И в то же время многие высказывания инфантильны. Постоянно идет диссоциация между интеллектуальным и личностным развитием, это характерно для больных с органической недостаточностью. У него башенный череп, в детстве ему ставился диагноз «моторная неловкость». Многие органики в детстве, как правило, неловки, потом они как бы тренируются, приобретая навыки. Органики часто живут по стереотипам, и он в значительной степени жил по стереотипам. Его спасло индивидуальное воспитание. Если бы он попал в детский сад, школу, он бы декомпенсировался. А благодаря тому, что он был окружен заботой и индивидуальным воспитанием, все было хорошо. Дальше я хочу вернуться к статусу. Если мы сейчас видим у больного аффективно-бредовой статус, то обязаны задать ему вопрос, были ли у него расстройства настроения раньше. Другое дело, что они могли быть иначе истолкованы. Они могли маскироваться какими-то обстоятельствами жизни, какими-то психогениями, но они обязательно должны были присутствовать. И вот он нам рассказал, что у него в течение года было депрессивное состояние. Пожалуйста, назовите это астенодепрессивным синдромом, тем более это совпало с перегрузками в институте. Но он жил год с мыслями о самоубийстве. Обратите внимание, он очень дифференцировано отвечал на мои вопросы. Я у него спросил: «Чувство тоски было?», он сказал: «Да». Я спросил: «А чувство апатии?», он сказал: «Да». Я спросил: «А Вы можете их как-то различить?», он сказал: «Было и то, и другое». А когда я спросил о чувстве тревоги, он сказал: «Нет». То есть он различал эти состояния. Эта депрессия тянулась почти год, стала уходить весной. Вот вам сезонная инверсия аффекта. И как он рассказал, весной на него вдруг стало снисходить вдохновение, он стал гулять и решил, что ему больше нечего ходить в институт. Он прямо назвал это состояние легкомыслием. Дальше все развивалось крещендо и кончилось вот этим состоянием, в котором он попал в больницу. То есть мы имеем классическое развитие аффективно-бредового синдрома: аффективные расстройства в анамнезе, плавный переход из одной фазы в другую, а затем развивается аффективно-бредовой статус. Теперь в отношении диагноза. Это аффективно-бредовый приступ в рамках шубообразной шизофрении на органически неполноценной почве.

Подобное наблюдалось нами при обследовании больных с аффективными расстройствами, которые находились в маниакальном состоянии. У них записывали скрытым образом речь и потом анализировали. Интересно, что наряду с потоком маниакальной речи вдруг начинали проскакивать депрессивные высказывания, совершенно нехарактерные для данного состояния. А позже возникала инверсия аффекта, и больной переходил в депрессию. То есть это были как бы отдельные признаки начавшегося изменения аффекта.

В данном случае все время обнаруживается некая примесь «органики». Во-первых, имеется инфантилизм, инфантилизм парциальный. У него сильный интеллект, много знаний. Он может с вами разговаривать, как весьма сложившийся человек. И в то же время многие высказывания инфантильны. Постоянно идет диссоциация между интеллектуальным и личностным развитием, это характерно для больных с органической недостаточностью. У него башенный череп, в детстве ему ставился диагноз «моторная неловкость». Многие органики в детстве, как правило, неловки, потом они как бы тренируются, приобретая навыки. Органики часто живут по стереотипам, и он в значительной степени жил по стереотипам. Его спасло индивидуальное воспитание. Если бы он попал в детский сад, школу, он бы декомпенсировался. А благодаря тому, что он был окружен заботой и индивидуальным воспитанием, все было хорошо. Дальше я хочу вернуться к статусу. Если мы сейчас видим у больного аффективно-бредовой статус, то обязаны задать ему вопрос, были ли у него расстройства настроения раньше. Другое дело, что они могли быть иначе истолкованы. Они могли маскироваться какими-то обстоятельствами жизни, какими-то психогениями, но они обязательно должны были присутствовать. И вот он нам рассказал, что у него в течение года было депрессивное состояние. Пожалуйста, назовите это астенодепрессивным синдромом, тем более это совпало с перегрузками в институте. Но он жил год с мыслями о самоубийстве. Обратите внимание, он очень дифференцировано отвечал на мои вопросы. Я у него спросил: «Чувство тоски было?», он сказал: «Да». Я спросил: «А чувство апатии?», он сказал: «Да». Я спросил: «А Вы можете их как-то различить?», он сказал: «Было и то, и другое». А когда я спросил о чувстве тревоги, он сказал: «Нет». То есть он различал эти состояния. Эта депрессия тянулась почти год, стала уходить весной. Вот вам сезонная инверсия аффекта. И как он рассказал, весной на него вдруг стало снисходить вдохновение, он стал гулять и решил, что ему больше нечего ходить в институт. Он прямо назвал это состояние легкомыслием. Дальше все развивалось крещендо и кончилось вот этим состоянием, в котором он попал в больницу. То есть мы имеем классическое развитие аффективно-бредового синдрома: аффективные расстройства в анамнезе, плавный переход из одной фазы в другую, а затем развивается аффективно-бредовой статус. Теперь в отношении диагноза. Это аффективно-бредовый приступ в рамках шубообразной шизофрении на органически неполноценной почве.

Сравнительно мягкая терапия способствовала быстрой редукции острой фазы психоза, сейчас идет становление ремиссии. Правильно, что был назначен лепонекс. Это не только мощный антипсихотик глобального действия, но и препарат, прицельно влияющий на кататонические расстройства. После долечивания надо будет выяснить, насколько выраженными останутся нарушения мышления, насколько восстановится критика, произойдет ли как бы отторжение болезни от личности больного. Другими словами, предстоит уточнить удельный вес оставшейся негативной симптоматики и, таким образом, определить степень доброкачественности процесса.

Теперь о дальнейшей амбулаторной терапии. Есть точка зрения на то, что если мы ставим диагноз шизофрении, то требуется длительная нейролептическая терапия. Она верна только в случае непрерывно текущего прогредиентного процесса. Профилактика аффективно-бредовых приступов — это в основном профилактика патологически измененного аффекта. Наверное, целесообразно подключить тимостатики (литий, финлепсин). Нейролептическая терапия потребуется при угрозе появления продуктивной симптоматики.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s