s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик С. А. Шувалов

Вашему вниманию представляется больной Ш., 1947 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 6.03.2000 г. по направлению психоневрологического диспансера (ПНД), ранее за помощью к психиатрам не обращался. Находится у нас неполных 3 суток.

Анамнез (со слов больного). Психических заболеваний в роду не было. Отец трагически погиб от электротравмы, мать умерла в 1986 г. от сердечно-сосудистого заболевания. Со старшей сестрой никаких отношений не поддерживает. О том, как протекала беременность и роды у матери, не знает. В развитии не отставал, рос подвижным, общительным, энергичным, посещал детские сады. В детстве очень боялся врачей. В школу пошел с 7 лет, учился средне, без особого интереса, увлекался спортом: волейболом, баскетболом, вольной борьбой. После окончания 11 классов поступил в Московский институт торговли. После первого курса по настоянию тетки пошел в армию, так как в 17 лет спустил с лестницы отчима, который сломал ключицу и подал в суд. Служил в морской пехоте на Дальнем Востоке с 1965-го по 1968 год. Служба протекала ровно, демобилизовался на общих основаниях рядовым. В 1969 г. поступил в Высшее командное парашютно-десантное училище в Рязани, которое закончил с отличием в 1972 г.

В 1970 г. женился, детей от брака не было. Спустя 2 года брак был расторгнут по невыясненным обстоятельствам. После окончания военного училища служил военпредом на заводе «Салют» в Москве. С работой справлялся, чувствовал себя хорошо, был спортивный, занимался боевыми искусствами. С 1972–1973 гг. периодически выпивал в компаниях друзей. Был женат 5 или 6 раз. О всех женитьбах говорит как-то смутно: «Жена пила». В 1979–1983 гг. участвовал в боевых операциях в Афганистане, в звании майора командовал десантно-штурмовым батальоном. В 1981 г. получил тяжелую контузию головы и осколочное ранение в правую голень. Лечился 7 мес. в госпитале. Оправившись от ранений, продолжал воевать. Со слов больного, в период афганской войны для снятия стрессов употреблял очень большие дозы алкоголя — до 2–3 л водки в сутки. Пили в основном ночью, никогда не опохмелялись. Вернувшись домой, работал во Всероссийском обществе помощи инвалидам и ветеранам афганской войны, являясь телохранителем одного из руководителей общества. В 1991 г. участвовал в боевых операциях грузино-абхазского конфликта. Ранений не имел. В 1996–1997 гг. участвовал в войне на Балканах на стороне Югославии. С этого времени (1996 г.) пьянство приобрело уже запойный характер: пил до 2 л водки в день по 10–12 дней, 1–2 раза в месяц. Алкоголь переносил хорошо, к врачам не обращался. С 1997 г., вернувшись с войны, работал охранником в коммерческих структурах. С ноября 1999 г. работает во Всероссийском обществе слепых зам. начальника охраны. В декабре 1998 г. и в декабре 1999 г. лечился от алкоголизма методом «кодирования». Сроки выдерживал.

В начале февраля этого года сосед по коммунальной квартире (больной занимает комнату в трехкомнатной коммунальной квартире) предложил ему продать свою комнату, но он отказался. Тогда сосед привел к нему женщину, которую представил как риэлтора одной коммерческой фирмы и попросил: «Пусть она осмотрит твою комнату, документы, метраж», — больной разрешил. Через 2 дня после этого заболел гриппом с высокой (39,5°C) температурой, была неукротимая рвота пищей, 11 дней ничего не ел. В связи с этим испытывал тревогу, страх за свое состояние, ночью плохо спал, боялся, что может умереть. Удивлялся: «Раньше был смелым, а тут почувствовал себя неуверенным, как нашкодивший ребенок, как будто кто-то должен прийти и тебя отругать или на работе могут сделать выговор». Температура держалась около 10 дней. Участкового терапевта вызвал не сразу, в середине февраля. На лечении за 3 дня добились того, что температура спала, стал себя чувствовать лучше. Однако отмечалась сильная слабость, АД было 90/60 мм рт. ст., возникло ощущение, что голова пустая, а в ней «свинцовый шар», который при наклонах головы вызывал боль. Чувствовал, что «шар катается в голове, ударяет изнутри». При этом испытывал непереносимость яркого света, усиление головной боли. Заметно снизилось зрение, стал носить очки. Ухудшился слух на левое ухо. При вставании или подъеме по лестнице ощущал, как пол перед ним поднимается. Ему приходилось поднимать ногу и стоять, при этом пол опускался, он оступался и как бы хромал. Снизилась чувствительность в стопах. Примерно в это же время увидел в ванной комнате рассыпанный коричневый порошок без запаха. Больной предположил, что женщина из риэлторской фирмы навела на него порчу. Ездил по адресу этой женщины, но такой фирмы не нашел. Решил, что она вовсе не риэлторша, а ведьма. После этого еще больше усилились страх, тревога; пошел в церковь, где священник отпустил ему грехи и посоветовал пить святую воду, которую больной пил в течение недели, на душе стало легче. Однако головные боли оставались, поэтому обратился к невропатологу, который после осмотра направил больного сразу в ПНД. О «сглазе» он якобы ничего не говорил ни у невропатолога, ни в ПНД. Лечился в дневном стационаре ПНД реланиумом, фенозепамом, биостимуляторами, витаминами, но эффекта от лечения не отмечал и был стационирован в ПБ № 3.

Соматическое состояние. Пониженного питания, на голове в области затылочной кости слева и на левой голени старые рубцы. АД 90/65 мм рт. ст. По внутренним органам при поступлении патологии не выявлено. Печень увеличена в пределах 1,5 см.

Неврологическое состояние. Сухожильные рефлексы на руках слева преобладают, на ногах — снижены. Гипостезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу носков. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Походка несколько неуверенная, глазодвигательных нарушений нет.

Осмотр терапевта. «Алкогольный гепатоз». Клинический анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок — 61; креатинин — 120; холестерин — 6,2; билирубин общий — 10,5; сахар — 4,8; АЛТ — 0,18; АЭСТ — 0,15.

Психический статус. При поступлении ориентирован правильно. Движения вялые, походка неуверенная, взгляд тревожный, скорее озабоченный, настроение подавленное. Сидит в согнутой позе, опустив голову. На вопросы отвечает раздраженным тоном, жалуется на сильную головную боль («как будто свинцовый шар катается в голове и ударяет в соответственные области»), общую слабость, сниженное зрение, пониженный слух, бессонницу, говорит, что чем-то заболел после перенесенного гриппа. Очень неохотно сообщил после наводящих вопросов, о том, что связано с женщиной, которую привел сосед, и наведенной порчей. Тут же приводит доказательства того, что церковь, святая вода ему помогли. Считает, что прежде, чем ходить к психиатру, можно было обратиться к экстрасенсу. Говорит, что сколько бы он ни пролежал здесь, все равно к услугам экстрасенса обратится. При этом жалуется на плохую память, рассеянность, которые появились с момента заболевания. На лечение настроен положительно. Получал ноотропил — 1 г на физиологическом растворе в сутки, витамин В1, — 2 г подкожно, радедорм на ночь и аскорбиновую кислоту — 5 г на 40 % растворе глюкозы.

В отделении больной находится третий день. На сегодня жалобы те же. С больными общается свободно. Говорит, что ему очень нравится у нас. Несколько навязчив.

Вопросы врачу-докладчику

• Что он пил до заболевания? — Водку начал в Афганистане и на Балканах, 2–3 года назад толерантность уже была выше, появились запои.

• У Вас не возникло ощущение, что он многое преувеличивает? У него была гипомания? — Он говорит так, как все это было. В отношении своей жены — фотомодели, на которой он женат с осени, — говорит, что изменил ей, и она не хочет с ним жить. Он живет сейчас один в коммуналке. У него появился страх замкнутого пространства, старается дома не быть, попозже приходить, быть среди людей, общаться. — Он в последнее время употреблял алкоголь? — В 1998 году «закодировался». После этого совсем не пил. Сейчас опять на год «закодировался». — Невропатолог поликлиники его смотрел? — Невропатологу предъявлял жалобы на головную боль, чувство страха, бессонницу по ночам, говорил, что трудно смотреть вверх. В статусе: голову не поднимает, выраженная атаксия, фобия, трудно контактен. Диагноз: «Постконтузионный синдром, токсикоэнцефалопатия». Направлен в ПНД. — А насчет постконтузионного синдрома? — У него была контузия в 1981 году в Афганистане, с потерей сознания, в госпитале лежал. Последствий никаких Не было.

Психолог А. А. Цатурян. Такого пациента нужно смотреть два или три раза, потому что он быстро устает, истощается. Пока у меня недостаточно информации. Это больше мои впечатления.

Он вошел совсем не как депрессивный больной. Когда я записывала его фамилию, он сразу сказал: «У меня самая красивая фамилия» (с напором). На мой ответ: «Да, действительно, хорошая фамилия», последовало: «Нет, самая красивая».

В процессе обследования больной демонстрировал эмоциональную неустойчивость, был напряжен, а временами раздражителен до агрессивности, порой отказывался выполнять задания. Например, когда его в самом начале исследования попросили разложить карточки цветового теста Люшера, он их просто расшвырял. Однако после того, как я пригласила его к сотрудничеству, он сделал все, как надо. На предложение сменить стратегию в классификации предметов, поскольку группы не складывались, больной упрямо и очень агрессивно говорил: «Нет, ничего менять я не буду». Но когда я отступала, он тут же смягчался. Больной не застревал на отрицательном аффекте, становился мягким, и можно было работать дальше.

Отношение к выполнению заданий противоречивое: с одной стороны, работает серьезно, старается, с другой — часто небрежно, бездумно, торопливо, опираясь на собственные критерии, без достаточной критики. Если что-то не получается, упрямо отстаивает свою точку зрения, отказывается что-то менять.

Теперь данные тестов. Внимание неустойчиво, имеются трудности концентрации и распределения, память заметно снижена. Динамика воспроизведения 10 слов отличается неравномерностью: 5, 8, 9, 7, 8 слов, в отсроченном воспроизведении — 6 слов. Отмечаются истощаемость, колебания умственной работоспособности, обилие конфабуляций. При запоминании 10 слов 5 раз подряд называет одно и то же лишнее слово, несмотря на то что после четвертого воспроизведения ему указали на это. При повторении фраз для исследования влияния интерференции: «В саду за высоким забором росли яблони» и «На опушке леса охотник убил волка», — сначала обе фразы повторил правильно, а потом вместо второй фразы сказал: «На опушке леса за высоким забором охотник убил зайца». То есть произнес нелепую фразу (откуда на опушке леса высокий забор?), но не заметил этого.

Особенности графики свидетельствуют о высоком уровне внутренней напряженности, тревоги, тенденции к эксплозивным реакциям, аффективной дезорганизации, психопатизации. Содержание ассоциаций в целом относительно адекватно. Однако много эгоцентрических образов, и выявляется тенденция к примитивной символике. Так, например, рисует рассыпанную соль на слово «ссора» и два разорванных обручальных кольца на «разлуку». Отмечаются чрезмерная обстоятельность, детализация, застревание на подробностях, что свидетельствует о психоорганическом фоне. В классификации предметов — никаких грубых специфических процессуальных нарушений мышления. Уровень обобщений достаточный, с единичными соскальзываниями на конкретную ситуационность. По данным теста Люшера, больной испытывает эмоциональную неудовлетворенность, стресс, напряженность, беспокойство, нуждается в покое и безопасности.

В структуре личности, помимо эпилептоидных тенденций, психопатизации, аффективной неустойчивости выступают демонстративные черты с эгоцентризмом, некоторой переоценкой собственной личности, тенденцией к драматизации своего жизненного опыта. Кроме того, выявляются признаки алкогольной зависимости, возможны ипохондрические фиксации, мнительность.

Итак, на фоне явных органических изменений (вязкость, обстоятельность, эксплозивность, колебание умственной работоспособности, истощаемость, снижение памяти с большим количеством конфабуляций) выступает аффективная неустойчивость и высокий уровень тревоги у личности с эпилептоидным радикалом, сочетающимся с демонстративными чертами, тенденцией к драматизации своих переживаний. Это предварительные данные. Необходимо дальнейшее исследование.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Добрый день, меня зовут Александр Юрьевич. Присаживайтесь, пожалуйста. У нас расширенный консилиум, хотим с Вами побеседовать. Вы не возражаете? — Нет. — Скажите, пожалуйста, Вы здесь уже третий день? — Нет. Четвертый. — Есть какие-нибудь изменения в самочувствии? — Есть. — Расскажите о них. — Например, мне лекарства дают, головная боль уменьшается. Врачи относятся ко мне хорошо, почтительно. Даже не в том дело, что почтительно, на любые просьбы откликаются и помогают всегда. — Так Вы чувствуете себя лучше? — По идее, да. — Меньше головные боли? — Да. — А сон? — Сон плохой. — Вы не можете заснуть? — Нет. Я засыпать засыпаю, а потом просыпаюсь, примерно через час — полтора. — Вы резко просыпаетесь или постепенно? — Я резко просыпаюсь. — Как будто и не спали? — Да. Но я все помнил, что я делал в это время. — Во сне? — Да. — Вы помните сон? — Я помню, что я делал, когда проснулся. — Сколько Вы не спите после этого? — Примерно часа 2,5–3. — Что Вы делаете в это время? — Я стараюсь отогнать от себя те мысли, которые у меня были перед тем, как я проснулся, перед тем, чем я занимался во сне. — Получается? — Не всегда. Тогда я иду к медсестре. Она меня успокаивает, говорит: «Попейте холодной водички», посидит со мной, говорит со мной по-ласковому, и я ухожу, ложусь и засыпаю. — Утром просыпаетесь в каком состоянии? — Утром я просыпаюсь тяжело, но, когда приходит мой лечащий врач как ясно солнышко, у меня настроение поднимается, мне очень приятно ее видеть и с ней общаться. — В момент пробуждения утром, какие первые ощущения? — Очень сильная усталость и головная боль. — Усталость во всем теле? — Нет. Усталость не во всем теле, а от затылка к плечам. Ощущение такое, как будто бы я переносил мягкий, но очень тяжелый груз, например муку, сильно давит, а боли нет. — Это усталость верхней части тела и в руках, плечах? — Начиная от затылка и в плечо. — Теперь о головной боли. В каком месте болит? — Извините, пожалуйста. Можно я сначала расскажу, чтобы было немножко понятно? — Сейчас мы кое-что уточним. Вы сказали, что у Вас головная боль с утра — это очень важный признак для нас. Я хочу, чтобы Вы сказали, где болит голова? — В затылке. — Покажите место. — Вот здесь (показывает). — Это боль ноющая, распирающая, давящая? — Я не могу объяснить этого. — Но это именно боль? — Это именно боль. — Бывает, что давит на глаза или на уши? — Да. — Давление на глаза? — Да. Я вижу радужные пятна. — Это с утра? — Да. Когда я встаю, резко голову поднимаю, у меня головная боль начинается, радужные пятна пошли, и я теряю ориентировку. — Радужные пятна сами по себе, или когда Вы смотрите на источник света? — Даже когда я не смотрю на источник света, радужные пятна появляются. Они сначала маленькие, потом они все больше, больше, больше и постепенно уходят. Также постепенно исчезает боль, хотя она остается. — Менее острая? — Она до конца не пропадает, тупее становится. — Скажите, пожалуйста, сколько времени проходит после вставания, чтобы головная боль уменьшилась? Полчаса, час, полдня? — Нет, что Вы! Это минут двадцать от силы. Извините, я хотел, чтобы Вы послушали. — Пожалуйста. — У меня такое ощущение, что мой череп — пустой костяной шар, только он не гладкий изнутри, а сделан из такой… косточка такая бывает, она неровная. А внутри черепа как будто бы круглый шар металлический. — Размер какой? — Он чуть-чуть поменьше размера моего черепа. — То есть почти весь объем занимает? — Да. Когда я наклоняюсь вперед, шар наклоняется сюда (показывает). Я чувствую, как он катится, и эти косточки, неровности, шероховатости он переминает, мнет. — С хрустом? — Нет. Не с хрустом, как Вам объяснить? Он ударяет меня в то место, куда я нагнулся. Если я поднимаю голову вверх, он бьет меня по затылку. — А боль при этом есть? — Да. — То есть у Вас боль может перемещаться? — Да. Но в основном у меня болит затылок. А при движении вперед, вбок я это меньше ощущаю. — Вы сказали, что это металлический шар. А почему не деревянный, костяной? — Я не знаю. — Вы образно выразились? — Да, мне кажется, что он очень тяжелый. — С этим ощущением «шара» Вы ходите весь день? — Да. — А когда эти ощущения исчезают? — Когда я спокойно сижу, когда я занят каким-нибудь умственным трудом, играю с кем-то в шахматы (я, кстати, очень хорошо играл в шахматы когда-то), и когда я нахожусь в состоянии покоя. — А сейчас Вы чувствуете эти неприятные ощущения? — Сейчас — нет. — Потому, что сейчас Вы отвлечены беседой и спокойно сидите? — Да. — Когда катается этот шар, зрение и слух могут изменяться? — Я хуже вижу в этот момент и хуже слышу на левое ухо. Посмотрите, пожалуйста. На мне сейчас очки — «плюс пять». Когда боль усиливается, я в них даже газетный заголовок не прочту. — Вы знаете, что такое боковое зрение? Конечно, знаете, Вы же десантник. Боковое зрение у Вас ухудшается в этот момент или нет? — Да. — Замечали это? — Да. — Только впереди что-то видите, а с боков плохо. — Не только так. Я даже не могу сконцентрироваться на том, когда мне, например, спичку подносят прикурить, я не попадаю. Я вот даже сейчас голову повернул и больно стало. — В каком месте заболело? — Вот здесь (показывает). — У Вас бывает тошнота на фоне головной боли? — Да. Я вчера жаловался врачу. Я пообедал, все было нормально, отнес посуду на столик, и нам нужно было как-то разойтись (там узкое пространство). Я сделал неосторожный шаг в сторону, уцепился за стол, на ногах я устоял, но, когда вышел в коридор, меня просто, извините, вырвало. — Когда Вас вырвало, стало легче? — Да. Но во время этого процесса были неимоверные боли в голове. — Вы говорили, что у Вас чувствительность в ногах уменьшилась, что при ходьбе плохо чувствуете опору. — Нет. У меня не чувствительность в ногах уменьшилась. Вы меня неправильно поняли, или я неправильно рассказал врачу. Я сейчас попробую объяснить. — Да, пожалуйста. — Я думаю, к дамам это не будет иметь никакого отношения, пусть они меня простят. — Ну, они доктора. — Мужчины, тем более доктора, они знают, если выпьет человек, то ориентация происходит — из стороны в сторону качает. А у меня шторм другого рода происходит. Я вижу перед собой пол целиком поднимается на какое-то расстояние выше. Мне хочется шагнуть на этот пол, как бы приподняв ногу. Я приподнимаю ногу, но не попадаю на пол, потому что пол-то на месте. Я шагаю вперед, а пол уже начал как бы опускаться, и мне нужно идти быстрее, движение происходит под горку. — А бывают у Вас ощущения, что конечности уменьшаются или увеличиваются? — Нет. — Когда Вы умываетесь, наклоняетесь, Вас не качает? — Нет. Я держусь за раковину всегда. — Чтобы не упасть? — Не знаю. Я не задавал себе этого вопроса. — Чисто инстинктивно? — Да. — Вы в это время пол ощущаете ногами? — Да. — Значит, снижение слуха и зрения происходит не постоянно, эпизодически? — Нет, нет. — Какие сны Вам снятся? — Мне бы не хотелось об этом вспоминать. — Вы много воевали. Это — бои? — Нет, доктор. — Это неприятные сны? — Да. Я пишу «похоронки». — Военная тематика у Вас постоянна, на протяжении всех лет или только сейчас? — Нет. Только сейчас. — До Вашего заболевания сон был более-менее неплохой? — В субботу, перед тем как лечь в больницу, я ходил исповедоваться в церковь. Я покаялся батюшке во всех грехах, каялся за тех, кого я убил. Батюшка меня простил. Теперь я могу сказать так: воевал я много, убивал я много, но у меня не было ничего, я спал спокойно. Если бы мне надо было убить ребенка, чтобы спасти жизнь свою или своего товарища, я бы сделал это не задумываясь. А сейчас я вспоминаю тех людей, которых я похоронил. Я вспоминаю не именно их, не только именно их. Я вспоминаю их матерей, где они проживают, всех родных, про которых они рассказывали, это не дает мне покоя, это меня мучает. Я сразу просыпаюсь. — Это все появилось с момента Вашего заболевания? — Это появилось с 7 февраля этого года. Последний бой я принял в сентябре 1996 года в Боснии, так что Афганистан тут ни при чем, но Афганистан не дает покоя. — Скажите, пожалуйста, были у Вас мысли, что все, что сейчас происходит с Вами, связано не только с болезнью, а еще и со злым умыслом? Вы ведь так считали? — Да. Было. — Вы сейчас считаете так же? — Я не знаю, верить этому или нет. — А Вы говорите, как думаете. — Я не знаю, доктор. Лучше не задавать этот вопрос. Я не могу на него ответить. — Позвольте теперь спросить Вас о том, как Вы выпивали. Вы много рассказывали о том, как Вы пили. — Это было. — Дозы были большие? — По 4, по 6 бутылок в ночь, литровых! — Как литровых? Шесть литров, что ли?! — Квадратная бутылка — штоф, до Нового года стоила (я приехал из Англии), она стоила 96 руб. 20 коп., я их брал 6 бутылок. С 8 часов вечера и до 6 часов утра у меня оставался стакан водки. В 6 часов утра я шел, покупал себе еще 2 бутылки водки таких же, допивал стакан, ложился спать, 3 часа я спал, выходил на улицу, и все начиналось сначала. — Это когда было? — Позапрошлый Новый год. — Сколько так дней продолжалось? — Самый большой мой загул — дней четырнадцать, двадцать. — Что-нибудь ели в это время? — Нет. Почти ничего. — А как же в Вас столько помещалось, ведь воды столько не выпьешь, а водки тем более? — Ну, если бы я сейчас пил, то я бы с каждым из здесь сидящих поспорил бы на ящик водки. Денег у меня хватило бы со всеми расплатиться. Я бы выпил залпом сейчас 3 литровых бутылки водки, и никто бы от меня запаха не почувствовал, не сказал бы, что я пьяный. — Да, чудеса! Такого я, пожалуй, ни разу не видел. А галлюцинаций никогда не бывало? — Нет. И чертей не ловил. Никогда ничего не было. — Сколько раз в году у Вас бывали подобные загулы? — Ну, от силы раз с маленьким хвостиком. — А все остальное время? — А все остальное время я был приличный семьянин. — Вы не пили вообще? — Нет. Я мог выпить с приятелями. — Какая доза для Вас считается обыкновенной? — Когда с приятелями — как обычно, идут на трех. — Одна бутылка на троих? — Да. Но я обычно пил не так. — А как? — Я, если шел пить на троих, кого-нибудь брал с собой и говорил: «Пойдем выпьем на троих», наливал ему стакан, сам пил два. — Это что — два стакана в день? — Мне этого хватало. — А почему Вам не хватало, когда Вы пили такие огромные дозы? — Не знаю. Я не пьянел. — Было какое-то особое состояние в то время? — Да. — Можете рассказать? — У меня были нелады с любимой женщиной. — А почему надо было кодироваться? — Я не кодировался. Справка о кодировке есть, но я не кодировался. Я приехал к доктору, он у меня спросил: «Сколько ты уже не пьешь?» — я сказал. Он говорит: «Из запоя тебя выводить нечего». Сделал какие-то пассы у меня над головой, все было за моей спиной. Потом он сказал: «Вставай», я встал. Он подошел, у него сзади была раковина с водой, он налил мне стакан воды и говорит: «На, теперь выпей большими глотками». Я поднес ко рту и говорю: «Это водка. Я пить не буду». Он говорит: «Пей, я тебе сказал», я сказал: «Это водка, я это пить не буду». Он засмеялся, вылил стакан и говорит: «Придешь ко мне через год». Через год я к нему опять пришел потому, что год я не пил. — Не хотелось? — Не хотелось, мне и сейчас не хочется, я не пил, никаких алкогольных напитков не переношу и спирт на дух не могу перенести. — Значит, у Вас в последние месяцы употребления алкоголя не было? — Да. Можно сказать, с ноября. Ноябрь, декабрь, январь, февраль, март — пять месяцев и плюс год. — Полтора года? — Полтора года. Я считаю так. — Даже на Новый год ничего не выпили? — Нет. На этот Новый год я пил. Я пил воду. Про спиртное забудьте. Полтора года спиртного нету у меня. — Довольны? — Абсолютно. — Как Вы думаете, каким Вас считают по характеру? — Это лучше спросить у них. — Вы легкий человек или трудный? — Я очень легкий человек на знакомства. Очень легкий. Я могу познакомиться в течение нескольких секунд. Я могу узнать характер человека буквально тоже через несколько секунд. Но долгое общение я по своему характеру не выдерживаю. Я человек, как немец, пунктуальный, я люблю, чтобы все было разложено по полочкам от и до. Очень долго могу помнить зло, которое мне причинили, обиду. Обиду я скорее всего прощаю. Конфликтных ситуаций я стараюсь избегать. Если разгорается спор, я лучше отойду в сторону, через пять минут вернусь как ни в чем ни бывало, вспыльчивость с меня сойдет и все. Но если возникает такая неизбежная ситуация, то я могу наломать дров. — Приведите пример. — Ну, например, если бы при мне кто-нибудь обидел женщину, я бы подошел, а меня бы грубо оскорбили или послали вместе с женщиной, то я думаю, этот человек очень сильно пострадал бы. — Вы бы потом все это помнили? — Естественно. — Скажите, какие у Вас отношения на работе, ведь таких пунктуальных, прямолинейных, жестких не любят. — У меня было на работе всегда отлично. Все мои начальники меня уважали за прямоту и за честность, потому что я человек дела. Я не могу придумать что-нибудь такое из ряда вон выходящее, но как исполнитель, как сказал один человек, мне цены нет. — Вы в баню любите ходить? — Кто же не любит? — После контузии многие там себя плохо чувствуют. — Нет, я люблю баню, но, извините, никогда не забираюсь на полог. — Почему? — Мне плохо. — Голова кружится? — Да. — А жару как переносите? — Великолепно.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Как Вы реагируете на перемену погоды? — Абсолютно безразлично. — Транспорт? — Очень существенный вопрос. Отвечу прямо и откровенно — предпочитаю ходить пешком. Троллейбус, автобус, трамвай, метро меня настолько раздражают, что я находиться, особенно в метро, не могу. Стоит мне проехать 2–3 остановки и, если меня кто-нибудь заденет, не дай бог, это будет все. — Вы всю жизнь такой? — Это случилось после того, как я вернулся из Афганистана. — Вас толпа раздражает? — Да. Меня раздражает это бесконечное движение. Если пустой транспорт, я еду с комфортом.

• Какую роль сыграла контузия в Вашем сегодняшнем заболевании? Без контузии была бы у Вас такая болезнь? — Нет. — Не было бы контузии, не было бы этой болезни? — Не было бы. Пусть меня доктор простит. Я очень резко после контузии с 1981 года, с Ташкента, начал замечать, когда я заболеваю. Я имею в виду простудными заболеваниями. Вот, наверное, все люди умеют плавать или хотя бы были в воде, когда нос погружаешь в воду, а затем вынимаешь — в носу неприятные ощущения создаются. Вот, это первый симптом, что я уже простыл. Второй симптом у меня такой, что опять все с этим шаром связано. Я вижу во сне кусок земли, как будто я вижу его из космоса. Я не вижу ни названия, ни материков, ни океанов — ничего, просто кусок черного неба и звезды. Над Землей расположены два рельса, идут параллельно друг другу и, может быть, замыкают эту Землю, я не вижу этого. И по этим рельсам катится раскаленный шар, раскаленный добела, от него сыплются искры. Я нахожусь внутри этого шара, я качусь по этим рельсам. Я постоянно просыпаюсь в страхе и можно заранее мерить температуру, у меня температура будет за 39. Этот сон продолжается постоянно. Шар появлялся только, когда болел. Только когда температура. — А шар был только в сновидениях? — Да. В сновидениях, с 7 февраля этого года. — О чем Вы нас хотите спросить? — Хотелось задать Вам один вопрос наедине (обращается к А. Ю. Магалифу и М. Е. Бурно) — Сейчас мы закончим, выйдем, и Вы зададите этот вопрос. (Больной выходит из аудитории).

Врач-докладчик. Поскольку больной поступил только 3 дня назад, его еще будем обследовать. Сделаем рекомендованные невропатологом рентгенографию черепа, проведем консультацию офтальмолога. Его психический статус определяется психоорганическим синдромом, его эксплозивным вариантом сложного генеза: тяжелая черепно-мозговая травма в 1981 году, хроническая алкогольная интоксикация, инфекция.

• Какие вопросы к лечащему врачу? — Аффективные расстройства имеются? — Аффективные расстройства за счет его психопатизации: недовольство, неустойчивость, эмоциональная лабильность, склонность к взрывчатости. — Маниакального состояния нет? — Нет. Конечно, нет.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В. Ф. Мусиенко. В данном случае мы имеем галлюцинации общего чувства у больного-органика, больше ничего. И сама окраска этих галлюцинаций — органическая.

Ведущий. Знаете, почему пациент попросил нас выйти? Он рассказал, что в момент заболевания гриппом и до сих пор у него возникают суицидальные мысли. Они еще не очень оформлены, но они присутствуют, он их боится. А поскольку он имеет контакт с оружием, то, когда он берет его в руки, испытывает особое удовольствие. Нам не удалось выяснить, какое удовольствие; военный человек, который полжизни стрелял, убивал, испытывает удовольствие оттого, что он держит оружие в руках, или потому, что это такое сладкое чувство: может выстрелить в себя, но боится.

М. Е. Бурно. Прежде всего пациент вызывает сочувствие, серьезное сочувствие и уважение к нему, поскольку искалечен жизнью. Вот мы не искалечены, а он — искалечен, и Афганистаном, и Балканами. И понятно болезненное расстройство, которое сейчас перед нами. Эта болезнь причинена травмировавшей его службой — жизнью. Конечно, он органически ригиден, обстоятелен, органически обижается, когда диагностически ставишь под сомнение контузию как причину его расстройства. Это типично для травматиков. И в то же время как тяжелый органик он беспомощен, особенно там — за дверью: чуть не плачет, когда рассказывает, как он во сне оружие чистит и как не хочется и хочется ему это делать. И сам не разберется, опасен он для себя или нет. Он, как ребенок, беспомощен, жалуется и просит профессоров спасти его. Диагностически это психоорганический синдром действительно сложного генеза. Травма головы здесь перемешана с алкоголизмом. И особая личностная почва прорисовывает по-своему все это психоорганическое расстройство. Я думаю, что это не чисто эпилептоидная конституциональная психопатия или акцентуация, а органическая психопатия в понимании Сухаревой. Тяга к дракам, пьянству, 6 раз женат, но и по-своему дефензивен, благороден. Органическая психопатия, которая теперь еще нарушилась болезнью, алкоголизмом и вылилась вот в такую сложную энцефалопатию. Он ведь склонен к грубоватому резонерству, похож на классических, из художественной литературы, алкоголиков: Тетерев из «Мещан» Горького, Сатин из «На дне». И беспомощный, и в то же время несколько горделивый алкоголик-резонер. Замечательный русский психиатр Сергей Алексеевич Суханов в своей книге «Патологические характеры» в 1912 году выделял вот такой тип алкоголика-резонера. Эти алкоголики-резонеры, в сущности, и есть органические психопаты, акцентуанты с выступающими на первый план в мозаике характерологических радикалов истерическим и эпилептоидным радикалами. Это его ощущение как бы гладкого тяжелого металлического шара, который в как бы пустом черепе при наклоне головы вперед катится и ударяет в череп изнутри, есть, по-моему, тоже довольно типичное органическое расстройство. Это то, что называется органическая сенестопатия, в отличие от истинной эндогенно-процессуальной сенестопатии. Органическая сенестопатия нередко отличается такими особенно четкими, грубовато-зловещими формами, это необычное ощущение, переживание, но довольно четкое, слишком грубовато-четкое в отличие от эндогенно-процессуальной сенестопатии, в которой еще больше «как бы», которую еще труднее выразить. Вот этот как бы металлический шар, который как бы катается внутри пустой головы, этой костяной коробки. Это не по-шизофренически. И другие его расстройства органичны тем, что тоже достаточно стереотипны сообразно топике органического мозгового расстройства, в отличие от шизофренических расстройств ощущения. Понятно, что на этой органической почве среди усталости, головных болей, психосенсорных расстройств легко могут возникать более или менее сложные сверхценные, навязчивые образования. Теперь самое главное. Все-таки здесь, по-моему, не отделаешься диагнозом «органическое поражение мозга сложного генеза». Поскольку на этой органической почве возникло то психогенное расстройство, которое раньше называли, например «протрагированные депрессивные реакции». Теперь это во всем мире называется «хроническое посттравматическое стрессовое расстройство». Это еще со времен вьетнамской войны американцы стали называть. В чем это расстройство выражается? Мало того, что он такой страдающий органик, его органическая душа постоянно наполнена переживаниями и днем и ночью. И ночью эти неотвязные сновидения, он не хотел об этом говорить, потому что ему больно это вспоминать, но все-таки немного сказал. Рассказал, что пишет во сне «похоронки», все время об этом думает, все время это у него в душе, все время это напрягает его душу и днем — страхами, навязчивыми воспоминаниями, чувством беспомощности. Афган и Балканы — у него крест на груди, и он думает-переживает о том, как много людей он убил. Это не похоже на просто театр, на какое-то кривляние. Думаю, что могу здесь надеяться на свой клинический опыт. Это переживание в основе своей искреннее. Пусть он где-то что-то истерически преувеличивает, где-то что-то приукрашивает, и все-таки, при всем этом органически преморбидно-личностно обусловленном, для меня это — человек, страдающий и вызывающий сочувствие и желание помочь ему. Это те пациенты, с которыми необходимо и психотерапевтически «возиться», потому что они пострадали от нашей жуткой жизни, и мы в какой-то мере в ответе за них. Говоря о диагнозе, я бы так и сказал, что это органическое поражение мозга (или энцефалопатия) сложного генеза — травматически-алкогольного. И, вместе с тем, обязательно отметил бы на этой почве вот это хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, которое вошло сегодня в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Посттравматическое стрессовое расстройство, которое выражается в том, что он постоянно страдает от перенесенных войн и, прежде всего, от того, что убивал. — Марк Евгеньевич, а как Вы думаете, как давно началось это посттравматическое стрессовое расстройство? — Думаю, что это у него уже давно, но он глушил переживания алкоголем, как это и бывает в таких случаях. Он ведь только полтора года не пьет. — Марк Евгеньевич, он ведь говорил, что готов убить ребенка, если бы это угрожало его жизни. — Он и сегодня об этом говорил, но это было в Афганистане. — Нет. Все эти годы. Он совершенно не раскаивался. Только во время гриппа почувствовал себя беспомощным, почувствовал вину, когда он был ослаблен, пошел к священнику каяться во всех своих убийствах. Это только месяц. — Для меня это не принципиально. Посттравматическое стрессовое расстройство и есть — посттравматическое. Оно может проявиться и отставленно — через 6 месяцев после всех этих травмирующих событий, — его может спровоцировать какое-то соматическое, органическое ослабление. — А если это истерическая реакция, например? — Это не похоже на просто истерическую реакцию. Здесь дело не только в моем человеческом сочувствии, но и в моем клиническом опыте, в котором заключено это сочувствие. Это не истерическая реакция. Если бы это была просто истерическая реакция, мне бы не было его так серьезно жалко. Для меня это клинически очень важно. Это не принципиально — когда у него началось посттравматическое расстройство. Существо его в том, что человек мучается, живет травмировавшими его военными событиями, считает себя преступником. Эта травма — хроническая военная травма — и привела его в состояние стресса. Это так и называется — посттравматическое стрессовое расстройство. Он сейчас находится в стрессовом состоянии. Сколько мы видим обыкновенных травматиков, алкоголиков, и нередко это перемешано. И что, они страдают? Они не страдают, а он страдает страданием определенного, военного содержания. Теперь, как ему помочь? Он сам тянется к психотерапевтам. Он сказал нам с Александром Юрьевичем за дверью, когда я его спросил, что ему хоть немного помогает: «Помогает любовь к любимой женщине», — он сейчас готов ради нее на все. Вы скажете опять, что это поза, я этого так не чувствую. И эта машина цветов, по-моему, не просто поза, а такое немного органически аляповатое, горделивое, но страдание, страдание, на которое способны вот эти са́тины. Сатин это же не истерик просто. Горьковский пьяница Сатин — это живой, реальный, по-своему благородный тип русского человека. Да, он обидчивый, взрывчатый, еще в 17 лет спустил с лестницы отчима, но за дело. Я бы исходя из всего этого и строил психотерапевтическую помощь. Помог бы ему жить в этой жизни так, чтобы уменьшить, ослабить посттравматическое стрессовое страдание. Может быть, посоветовал бы ему описывать творчески свои переживания, хотя это и может быть больно поначалу. Познакомил бы с подобными страданиями у Хемингуэя и с тем, как Хемингуэй лечился творчеством. Может быть, как-то помочь снова сблизиться с любимой женщиной. И, конечно, биологическое лечение. — Марк Евгеньевич, Вы обратили внимание на то, что больной в один ряд ставит страх, что может застрелиться, и страдания, что он останется один? — Да, он алкогольно-травматически, органически сниженный, это нельзя отрицать… Несчастливцев Островского, кстати, тоже алкогольно снижен, но и по-своему благороден.

А. А. Глухарева. Говорят о резонерстве, а в чем резонерство? По-моему, он крайне примитивен и старается патетически расписать свою жизнь, заинтересовать слушателей. Он шел воевать, ничего другого не умел делать. Он сам шел по контракту, за деньги. Сейчас он одинок, живет в коммуналке, я не уверена, что у него есть любимая женщина, он это придумал, чтобы как-то приукрасить себя. Через полчаса он совершенно другой, играет с органиками в домино. Мне кажется, что на первом плане здесь примитивные истероидные черты характера. В преморбиде это все-таки личность примитивная, эмоционально неустойчивая, истероидная. Я согласна, что есть «органика»: травма, длительная алкогольная интоксикация, нейроинфекция. И начало заболевания все-таки связано с нейроинфекцией. А дальше вступила в силу декомпенсация его личностных особенностей. Мне кажется, что здесь на первом плане органическая психопатия. Пациент, конечно, вызывает сочувствие. Он истероидно мобилен и в зависимости от ситуации демонстрирует разные состояния. — А резонерство? — Где резонерство? Это он эпилептоидно, обстоятельно, красочно описывает то, что было. — Но это и есть резонерство. Резонерство — это и есть пустопорожнее рассуждательство. — Он не рассуждает. Он конкретно, обстоятельно описывает какие-то свои жизненные ситуации. Тут просто выраженный эпилептоид.

Ведущий. Настоящая демонстрация из числа так называемых «разборов по статусу», что нередко встречается на наших семинарах. Мы уже говорили, что это, с одной стороны, затрудняет диагностику, с другой же — приучает нас опираться на феноменологический принцип, оценивать психопатологию по первому впечатлению и таким образом развивает клиническое мышление. Больной находится в стационаре неполных 3 суток, поэтому недообследован, а анамнез весьма скуден. Итак, никто не говорит о дифференциальном диагнозе, потому что, вроде как, и дифференцировать не с чем. В то же время по части квалификации состояния возникают дискуссии. Это оправдано потому, что состояние больного действительно многогранно. Он необычен, интересен. Интересен хотя бы той психопатологией, которая не встречается у каждого травматика или человека, перенесшего нейроинфекцию, тут много нюансов.

Что в статусе? Во-первых, бросаются в глаза симптомы неврологического порядка. Он ходит медленно, расставляя ноги, сидит ссутулившись, тихо говорит, неуверенность в моторике. Это несколько контрастирует с его анамнезом. Профессиональный вояка, бравый начальник охраны, а сейчас — больной, несчастный, слабый, — вот это бросается в глаза. Невропатолог грубых неврологических расстройств не находит. Вместе с тем жалобы больного имеют явно неврологический характер. Помимо отмеченных невропатологом, я бы обратил внимание на расстройства, специфичные для ликвородинамических нарушений: неустойчивость при закрытии глаз и наклонах (умывается, держась за раковину), головная боль распирающего характера, больше с утра, когда возникают застойные явления в ликвородинамической системе, закладывает уши, давит на глаза, возникает даже рвота при резком перемещении. Во время рвоты «ужасное состояние», но после рвоты — облегчение. Что еще мы можем отнести к неврологии? Нарушения сна. Характерное нарушение сна при органическом поражении ЦНС (постинтоксикационном, сосудистом) — сравнительно легкое засыпание на фоне астении, быстрое пробуждение, потом долгий период бессонницы. Ослабление слуха на одно и то же ухо, причем то появляется, то исчезает. Цветные пятна перед глазами, он их называет радужными. Они не такие, как при глаукоме, при взгляде на источник света, а как бы сами по себе. Говорят: «темнеет в глазах» или «появляются какие-то пятна». Опять-таки это бывает часто при ликвородинамических нарушениях. Дальше. Он не может переносить духоту, именно духоту, потому что жаркий климат переносит легко, а парную — не может, что очень типично для больных с внутричерепной гипертензией.

Теперь о его психических расстройствах. Обстоятельная, медленная речь, с обдумыванием того, что хочет сказать. У меня такое ощущение, что дело не в том, что он что-то обдумывает, он просто не может сформулировать правильно фразу. При этом явное стремление к многозначительности. Эта же многозначительность в жестах, в мимике, пронизывающих взглядах, когда он на меня смотрит: «А вот Вы, доктор, как бы…» и т. д. Это, я думаю, идет от невозможности легко формулировать мысли. Я бы не сказал, что это за счет истерического компонента. Истерический компонент у него есть, как и у многих органиков, тем более с таким анамнезом.

Психосенсорные расстройства. Их мы уже упоминали, говоря о ликвородинамических нарушениях: ощущение, что поднимается пол. С ними смыкаются сложные, даже вычурные сенестопатии, напоминающие галлюцинации общего чувства. Больной ощущает внутри головы шар, определяет его размер, описывает его движения и пр. Нам следует отметить, что он полностью к этому критичен, нет ни малейшей попытки интерпретации этих ощущений. Особая чувствительность его мозга к экзогениям, к инфекциям проявилась и в делириоподобных состояниях во время дремотной стадии сна при повышенной температуре. Это возникло тоже после контузии и повторялось каждый раз при заболеваниях.

Что еще есть? Внушаемость. За дверью у нас состоялась короткая беседа, я сказал: «Мы Вам поможем». Он весь просветлел: «Правда, доктор, Вы мне обещаете, Вы мне слово даете, что Вы мне поможете?» О повышенной внушаемости говорит его рассказ о кодировании. Доктор сзади него руками поводил над головой, совершил некие пассы, и у него вода моментально превратилась в водку, после чего он больше года не пил.

Отмечаются и такие характерные для эпилептоидных личностей черты, не обязательно конституционально-эпилептоидных, а и с нажитой эпилептоидностью, как злопамятность, пунктуальность. Он сказал: «Я — злопамятный и пунктуальный», то есть все должно быть «разложено по полочкам». За это его любит начальство. Здесь же он сразу рассказал об эксплозивных реакциях, правда упомянул только благородные поступки: пожалеет тот человек, который обидит женщину при нем. Я даже подумал, нет ли у него при агрессии некоего истерического сужения сознания, когда люди после этого плохо помнят, что они говорили или делали, но он это отрицает. Отмечается также слащавость, экзальтированность. С одной стороны, многозначительность, а с другой — стремление как-то подчеркнуть значимость его собеседников, врачей, начальников, как его ценили. Желание представить себя рыцарем. Он без конца говорит о том, как он относится женщине: машины, полные цветов и т. д. За дверью он вдохновенно говорил, что не задумываясь отдаст жизнь за любимую женщину, отдаст любую часть своего тела, если потребуется. Такая поза рыцаря. Кстати, желание произвести впечатление при невозможности хорошо формулировать мысли приводит часто к витиеватости речи и напоминает резонерство. Недаром у некоторых врачей создалось впечатление о резонерском характере его речи.

Теперь по поводу его сверхценных образований, которые отметил лечащий врач. Я думаю, что это действительно можно отнести к сверхценным образованиям. У органиков с чертами эпилептоидности, с повышенной внушаемостью в нестандартных ситуациях действительно легко возникают сверхценные образования, особенно у примитивных личностей. Алла Анатольевна отметила, что в отделении он примитивен. Поэтому примитивны трактовки его состояния: его сглазили, поэтому он идет в церковь. Видите, он относится к этому двойственно, он не настаивает на этом, он просто не хочет на эту тему говорить, но пока думает по-старому. Однако бредовая трактовка отсутствует.

Теперь о том, как развивалась его болезнь. До февраля, когда он заболел гриппом, у нас нет основания считать, что это был нездоровый человек, по крайней мере, данных об этом не было. Развивался нормально, без особенностей, закончил престижное училище ВДВ, работал военпредом, занимался боевыми искусствами. А затем — война. Он стал профессиональным воином. У большинства, прошедших через военную мясорубку, в дальнейшем в той или иной степени на короткое или продолжительное время остаются характерные психические расстройства. Они описывались еще и после Первой мировой войны. Вспомните Ремарка. В медико-психологической литературе эти расстройства после вьетнамской войны получили определение «посттравматический синдром» и позднее — «посттравматическое стрессовое расстройство». Я помню свое детство, вернувшихся с войны солдат, молодых мужчин — им было немногим за 20–30 лет. Они, напиваясь пьяными, со слезами вспоминали войну, о том, как они давили танками немцев, как теряли товарищей. А в трезвом состоянии они были такие забитые, немножко «пришибленные» молодые мужчины. Мы, мальчишки, которые слушали их «пьяные» рассказы, конечно, не могли это воспринимать нормально, считали их пьяницами. А это был настоящий посттравматический синдром. Многие из них потом очень быстро спивались и погибали. Обратите внимание, что многие настоящие фронтовики, прошедшие горнило войны, не любят о ней рассказывать. И только потом, через много лет они делятся воспоминаниями и то ограниченно. Судя по высказываниям нашего больного, его фронтовые переживания обострились недавно, только после нейроинфекции, он впервые пошел в церковь исповедоваться в военных грехах, ему только сейчас стали сниться сны, где он пишет «похоронки». Таким образом, можно сказать, что инфекционное заболевание, усугубившее органическую патологию ЦНС, резко астенизировавшее больного, повлекло за собой обострение латентного посттравматического синдрома. Стержнем его болезни является травматическая энцефалопатия. Алкоголизм, безусловно, усугубил церебральную патологию. Даже по неполным, путанным данным анамнеза, бравадным рассказам о запредельных, безусловно смертельных дозах алкоголя, можно утверждать, что у больного 2-я стадия алкоголизма, алкогольный «стаж», безусловно, большой, а настоящая ремиссия исключительно терапевтическая.

Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Энцефалопатия сложною генеза, психоорганический синдром у личности с эпилептоидными чертами и нажитой психопатизацией. Обострение посттравматического стрессового расстройства».

Теперь о терапии. Я думаю, что, конечно, на первом месте должна быть дегидратация. Я бы порекомендовал провести курс магнезии. В неврологической практике считается, что наиболее эффективный способ снижения внутричерепного давления — глицерин в смеси с сиропом. И, конечно, ноотропы. Ноотропы улучшают работу мозговых клеток. Это как бы витамин для мозга. Если пользоваться ноотропилом, то надо давать по 3–4 г в сутки, можно еще добавить церебролизин, может быть, сейчас, может быть, попозже внутривенно по 5 мл. Витамины ему нужны обязательно, желательно в больших дозах, а также транквилизаторы, финлепсин, азалептин и психотерапия.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s