s

Равнодушие — самое страшное, греховное, чудовищно непростительное из всего, что можно помыслить. Егор Летов

Автор методики НоНарко

Рената Башарова
тел +7(953) 350-45-30

 

 Задать вопрос в письме

ВАЖНО!!! У "НоНарко" - нет ребцентра!

В Санкт-Петербурге(во Всеволожске и Колтушах) под нашим именем работают аферисты! Прикрываются нашей методикой, а по факту, там совсем иная программа, микс с 12-шаговой. Она абсолютно нерабочая, вредная и ведут ее бывшие наркоманы. Руководители - очень нечистые на руку люди. Будьте осторожны!

Клинические разборы в психиатрической практике(Гофман)

  1. Клинические разборы — основная школа профессионализма
  2.  Алкогольный психоз или шизофрения?
  3. Атипичный циркулярный психоз
  4. Невротическое развитие личности или шизофрения?
  5.  Психопатия или развитие личности?
  6. Случай параноидной шизофрении
  7. Трансформация функционального в органическое
  8. . Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора
  9. Трудный диагноз
  10. Две психические болезни у одного больного
  11. Какой дефект?
  12. Трансформация диагноза
  13. Случай гебоидофрении
  14. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом
  15. Случай шизофрении Гретера
  16. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией
  17. «Процесс» или «органика»?
  18. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?
  19. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?
  20. Неврозоподобная шизофрения
  21. Редкий случай соматоформного расстройства
  22. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмом
  23. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?
  24. Органическое слабоумие или шизофрения?
  25.  Феномен переживания сдвига в прошлое как особенность истерического помрачения сознания
  26. Шизофрения или истерия?
  27. «Органика» или пфропфшизофрения?
  28. Приступообразная шизофрения
  29. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
  30. Парафрения
  31. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом
  32. Шизофрения на органически измененной почве
  33. Сифилис мозга
  34. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами
  35.  Эндогенный процесс или невроз?
  36. Редкий случай эпилепсии
  37. Так какой же психоз?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик М. А. Карамазов

Вашему вниманию представляется больной Г., 1965 года рождения, поступил в нашу больницу 23.03.1996 г.

Анамнез. Родился в срок. Беременность неосложненная, роды затяжные, закричал сразу. Ранее развитие без особенностей, в детстве были частые простудные заболевания. Со слов матери, рос малообщительным. В школу пошел с 7 лет. Учился средне, классы не дублировал. Всегда был замкнутым, мало общался со сверстниками. Ни в каких подростковых компаниях не участвовал. После окончания 8 классов в 1981 г. поступил в Московский авиационный моторостроительный техникум им. Туманского, в 1985 г. закончил полный курс этого техникума, получил специальность техника-технолога. Был призван в 1985 г. в армию, проходил службу в танковых войсках близ Ашхабада. Был наводчиком орудия танка. Во время учебной стрельбы не нажал кнопку автоматической блокировки орудия, и при выстреле откатившимся затвором его отбросило от танкового орудия, и он ударился головой. Удар пришелся на правую лобно-теменную область, сознание не терял. Был ушиб мягких тканей головы, ушибленная рана. Попал в госпиталь, затем продолжил службу. Стали отмечаться эпизоды кратковременных потерь сознания по типу обмороков во время строевых занятий на плацу. Такое было несколько раз. Кроме того, он жаловался на частые головные боли и носовые кровотечения, чего раньше не было. Его собирались комиссовать, но вместо этого наградили отпуском домой. В отпуске он был полгода до окончания службы и по возвращении в часть был демобилизован. Уже дома в 1992 г. у него была еще одна травма головы, якобы с кратковременной потерей сознания. После демобилизации устроился работать по специальности на Московский машиностроительный завод «Салют», потом работал в Московском конструкторском бюро «Гранит» до конца 1993 г. Оба эти учреждения — предприятия военно-промышленного комплекса, связанные с авиационным двигателестроением. Там он проработал до 1993 г., и никаких проблем ни дома, ни на работе у него не было, пока он не попал под сокращение в результате конверсии. После этого он кратковременно работал слесарем на заводе, а последнее время — сантехником в РЭУ № 2. Не женат, проживает с матерью и отчимом. Мать характеризует его малообщительным, замкнутым, никогда не делящимся с ней никакими переживаниями, всегда аккуратным, очень самостоятельным, ведущим подчеркнуто правильный образ жизни, хорошо зарабатывающим. Изменения в его поведении стали отмечаться с декабря 1995 г. Он стал выпивать, контакт с родными резко ухудшился. Стал запираться у себя в комнате, стал раздражительным, беспричинно конфликтным. Редкие знакомые исчезли, перестал встречаться с девушкой. Стал высказывать замечания типа: «Зачем мне жить, у меня ничего нет, у меня нет семьи, у меня нет работы, нет денег». Стал неаккуратным, вещи в его комнате были постоянно разбросаны, стал пропадать на сутки — двое из дома. Часто уходил, не запирая дверь. Был случай, когда он ушел из дома и не закрыл газ. Дома практически не говорил. Все это стало тревожить родителей. Они уговорили его проконсультироваться у врача. Пошли сначала к терапевту, к невропатологу. Невропатолог направила в ПНД, но в ПНД он так и не попал. 23 марта он вышел из дома и не вернулся. Имеется милицейский рапорт, что Г. был обнаружен на ул. Байкальская (это довольно далеко от места его проживания), где он пытался вломиться в чужую квартиру. В ней, как потом выяснилось, проживала его девушка, которая отказалась с ним встречаться. Он разбил дверную коробку, сломал дверную ручку и ящик для почты. Женщины бурно протестовали, кричали, звали на помощь, но на него это не производило ни малейшего впечатления. Приехавшая милиция обнаружила его сидящим на лестнице между 4-м и 5-м этажами. В отделении милиции его поведение показалось странным, был вызван дежурный психиатр по городу. По записи дежурного врача-психиатра: застывает в однообразной позе, смотрит в одну точку, на вопросы отвечает односложно, ссылается на провалы в памяти. С диагнозом «шизофрения?» Г. стационирован в ПБ № 3.

В приемном отделении: на вопросы врача отвечает «не знаю, не помню, черт его знает», при настойчивом расспросе отвечает, что выпил утром с друзьями и устроил дебош. Свое состояние называет апатией, на приеме сидит в однообразной позе, смотрит исподлобья, настроение снижено, активно бредовых идей не высказывает, обманы восприятия не выявляются.

При осмотре лечащим врачом 25.03.96 г.: дезориентирован во времени, не знает ни числа, ни месяца, не знает, где находится. На вопросы отвечает односложно: «да», «нет». Предъявляет жалобы на плохую память, на провалы в ней. Не помнит, как попал в ПБ. С трудом сосредотачивается. В дальнейшем в отделении вялый, апатичный, адинамичный, ни с кем не общается. В течение первых 2–3 недель воровал у соседей по палате пищу и вещи. Полностью безучастен к своему состоянию, пребыванию в психиатрической клинике. Мимика бедная, на вопросы отвечает односложно, практически не описывает, что же с ним было, на что он жалуется, стандартная фраза — «не помню». Активной психотической продукции не отмечалось, не высказывал бредовых идей, не было галлюцинаторной мимики.

Сосудистая терапия, терапия противосудорожными препаратами особого эффекта не дали. После назначения галоперидола состояние улучшилось. Стал доступнее. Вспомнил, что с ним происходило, обстоятельства своей госпитализации объяснял тем, что он «просто перепутал дом и квартиру». Говорил, что перед этим один его знакомый занял у него деньги и не возвращал. Он поехал к нему требовать возврата, но ему отказали, и тогда он решил, что это его квартира. Считал, что его мать находится там, но почему-то не открывает. Это привело его в такую злость, что он стал все крушить и ломать.

Консультация психолога: на первый план выступает ряд специфических процессуальных нарушений мышления: тенденция к конфабулированию, снижению критичности, актуализация латентных признаков; в эмоционально-личностной сфере — эмоциональная выхолощенность, черты девитализации, аутизации в сочетании с ригидностью установок.

Невропатолог не обнаружил очаговой неврологической симптоматики.

Заключение офтальмолога: глазное дно без патологии.

Эхо-энцефалография: не отмечается внутричерепной гипертензии и смещения срединных структур. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения электрической активности по типу дизритмии, на этом фоне выявляется очаг медленной тета-активности в левой височной области и вовлечение в процесс срединных образований. Пароксизмальной готовности не выявляется.

Вопросы лечащему врачу

• Сейчас его статус без изменений? — Нет, отмечается положительная динамика. Он стал более активным, избирательно общается с соседями по палате, выполняет какую-то работу в отделении, случаи кражи еды и вещей прекратились. Стал следить за внешним видом, аккуратно причесан, что в первое время не отмечалось. Стал более доступен контакту. Хотя по-прежнему немногословен, довольно отгорожен, но тем не менее стал давать о себе и своем состоянии более подробные сведения.

• Но эти сведения ограничиваются только тем, что Вы нам сообщили? — Сведения ограничиваются жалобами на апатию, апатия вызвана тем, что трудности с работой, трудности с деньгами и общением с противоположным полом. А свое поведение он объясняет тем, что у него было плохое настроение. Он немного выпил и перепутал дверь.

• Какая терапия? — Он получал 30 мг галоперидола и 150 аминазина в день без корректоров, а последние 3 недели — ничего. После получения электроэнцефалограммы мы сняли галоперидол.

• Во время службы в армии на плацу он несколько раз терял сознание? — Это было в конце службы, после полученной травмы, по типу обмороков. Мочу он не упускал, язык не прикусывал.

• Он дослужил нормально? — Ему дали отпуск на полгода, а потом он сразу был демобилизован.

• Как он выпивал? Какие это носило формы? — Умеренные, запоев не было, работу он не пропускал. Он начал пить только с 1995 г., пил не постоянно, зависимости не было и, со слов матери, и тяга к алкоголю не проявлялась. При поступлении не указано, что у него был запах алкоголя изо рта: ни милиция, ни дежурный психиатр, ни врач приемного покоя его не отмечают.

 

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий. Как Вам живется в больнице? — Хорошо. — Довольны? — Доволен. — Лучше, чем дома? — Все приедается. — И что? Надоело? — Да вот уже третий месяц. — А Вы когда сюда поступили? — Два месяца назад. — Какого числа, помните? — Точно не помню. — А сейчас у нас какое число? — Сейчас у нас июнь. — Ну, какое число? Середина, начало месяца? — Сейчас 13 июня. — Молодец, а Вы сюда поступили когда? — Два месяца назад. — Ровно два месяца? — Чуть побольше. — Вы помните тот день, когда Вас сюда привезли? — Смутно. — Кто Вас сюда вез, что за люди? — «Скорая помощь». — «Скорая помощь» возит больных. Вас везли как больного человека? — Как больного человека. — А почему? Вы заболели? — Да, я был больной. — Что же за болезнь у вас была? — Когда-то в армии я ударился головой… — Это я знаю, Вы доктору рассказывали. Но это было много лет назад. — У меня голова побаливала до этого еще, когда тяжести поднимал. — У вас на протяжении всех лет после армии побаливала голова? — Покалывала. — Покалывала или побаливала? — Сначала побаливала, потом покалывала, когда тяжести большие поднимал, покалывала вот здесь. — А в глазах мутилось, голова кружилась? — Иногда, когда дома в туалет вставал, падал. — Ночью? — Да. — Может, это было связано с опьянением? — Я точно не знаю. — Но Вы в это время были трезвым или пьяным? — Трезвый совершенно. — Ушибались? — Нет. — Вы как падали? Ноги подкашивались? — Сознание терял. — Кружилась голова, плохо становилось, как будто кровь отливала от головы? — Да, закружилась голова и падал. — Вы падали также на плацу, это такое же падение было? — Были сильные кровотечения из носа, и я падал. — А что, каждое падение сопровождалось носовым кровотечением? — Точно не помню. — А как Вы падали? Вам плохо становилось? Дурман такой? — Голова в таком состоянии непонятном. — Но Вы сознание не теряли? — Нет. — А бывало так, что Вы на улице могли упасть, после армии? — После армии у меня только голова побаливала. — А в транспорте? — Не было. — Как Вы жару переносите? — Тяжеловато. — Что Вам, душно? — Душно. — А голова не кружится? — Так, иногда покачивание бывает. — Это на протяжении многих лет? — После армии. — Вы в баню любите ходить? — Редко хожу. — Вы не привыкли, или вам там плохо? — Редко вообще хожу. — Если Вы резко встаете, появляется у Вас головокружение? — При резком поднятии, допустим лежишь, а потом резко встанешь — начинает кружиться голова. — Вы вообще быстро уставали все эти годы, или Вы выносливый человек? — Когда как, когда работал слесарем на заводе и тяжести поднимал, сразу вот здесь отдавало (показывает на левую половину головы). — Ударили Вы ведь правую сторону? А отдает в левую? — Я голову ударил, вот здесь рассечение было. — А еще была травма головы, когда Вы перевернулись, Вы тогда тоже сознание теряли? — Такое состояние было непонятное, я вышел, травмы никакой не было. — Рвало, тошнило? — Нет, там на свежем воздухе… — Если взять все последние годы, Ваше состояние было однообразным или оно менялось? — Менялось как-то. — В какую сторону? — Здесь вроде бы лучше стало. — Ну, это сейчас, а вот последние годы? Состояние ваше менялось? — Когда слесарем работал, было тяжеловато, нагрузки были большие, поднятие тяжелого инструмента. — Вы спали хорошо? — Нормально. — Вы рассказывали и мама говорила, что Вы стали увлекаться спиртным. — Когда работал слесарем? — Я не знаю, когда. — Немножко выпивал. — Что значит немножко? — В компании. — Вы бутылку можете за день выпить? — Нет. — А сколько Вы можете выпить самое большое за вечер? — Двести грамм. — Как на Вас алкоголь действует? Вам хорошо становится? — Балдеж. — Он приятный? — Да, но иногда на следующий день болела голова, если немножко лишнее примешь, то начинает вот здесь — как будто что-то бьет. — Когда Вы выпивали слишком много, наутро отвращение к алкоголю было? — Было. — Рвало? — Рвало. — А как часто Вы выпивали? — По настроению. — Это было раз в неделю, два раза в неделю, каждый день? — Может быть, раз в неделю, в выходные. — Значит, в выходные дни грамм двести и все? — Да. — А какой Вы в опьянении — веселый, мрачный, вялый, слабый? — Веселый. — А вообще? — Веселый. — Вообще Вы веселый? Вот мама вас характеризует человеком немножко замкнутым, это правда? — Бывает и замкнутый тоже, когда как, по настроению. — Вы что, человек настроения? — По настроению все. — У Вас всю жизнь настроение переменчивое? Оно связано с какими-то обстоятельствами, или Вы можете, например, проснуться утром и чувствовать себя плохо? — Да, у меня по утрам обычно плохое настроение. А к вечеру оно расходится. — А это плохое настроение по утрам с какого возраста? — Не знаю, сколько живу… — Вы встали, у Вас плохое настроение, когда оно улучшится? — Допустим, в общении с кем-нибудь настроение приподнимается. — Вам хорошо одному? — Не совсем. — То есть Вы страдаете от того, что Вы замкнутый человек? — Да. — А к вечеру у Вас само собой может появиться улучшение? — Да, бывает. — А бывает такое веселое настроение, что Вам хочется петь, танцевать? — Бывают такие радостные моменты в жизни. — Они тоже связаны с чем-то, или это может само собой появиться? — Приятная встреча, с красивой девушкой. — А Вы встречаетесь с красивой девушкой? — У меня сейчас обрыв. — Когда была последняя встреча с девушкой? — Давно. — Ну сколько, год назад, два? — Полгода назад. — Что это за встреча? — Знакомство приятное. — Вы сами знакомитесь? — Сам знакомлюсь. — Вы можете познакомиться с девушкой? — Могу. — Как Вы это делаете? — С подходом, с юмором, что-нибудь придумываешь свое, как подойти. — У Вас всегда разные приемы, Вы на ходу придумываете? — Обычно я выбираю избранный какой-то прием. — Вас этим приемам кто-нибудь обучал, или Вы сами до них дошли? — По знакомству со своими друзьями, по разговору, как они знакомятся. Я присматривался и пробовал по-своему. — Ну и как, получалось? — Получалось. — Вы можете подойти к девушке на улице? — Могу. — В транспорте? — В транспорте у меня комплекс. — Что за комплекс? — Ну, в транспорте много народу, как-то не то, я думаю, что я не познакомлюсь в этом случае. На улице больше шансов. — Ну, вот Вы познакомились, Вы можете с ней продолжить знакомство, у Вас могут возникнуть близкие отношения? — Да. — А жениться Вы думали когда-нибудь? — Вот меня этот вопрос гнетет. — Почему? — Вот у меня не сложилось… — При Ваших способностях к знакомству? Почему? — Не получалось пока, обстоятельства такие… — Вы не встретили девушку, на которой хотели бы жениться? — Не получалось… В принципе, встречал, но что-то там было не то… — Вы не нравились, или она Вам не нравилась? — Не получалось… — Вы страдаете от того, что Вы не женаты? — Да, бывает, из-за этой замкнутости. — Вы мнительный человек? — И так, и так. — Что Вы понимаете под мнительностью? — Это когда человек в чем-то сомневается. — Вот, например, Вы идете по улице или едете в метро, люди о чем-то говорят, смеются, у Вас бывает такая мысль — надо мной? — Иногда бывает. — Давно это у Вас? — Черт его знает. — Много лет? После армии или еще до? — После армии, когда уже думаешь по-другому. — Вы можете принять какой-то разговор других людей по своему адресу? — Да, бывают такие мысли. — А бывало, что Вам хотелось подойти к этим людям и спросить, над Вами они смеются или нет? — Нет, такого не было. — А бывало, что люди, которые едут вместе с Вами в транспорте или идут по улице, знают, о чем Вы думаете? — Нет, такого я не предполагал вообще. — А бывало, что на улице или в транспорте слышите разговор о себе? Что кто-то называет Вас по имени, как будто Вас обсуждают? — Ну, бывает, когда, допустим, по фамилии… У меня фамилия такая. — Какая у Вас фамилия? — Горячев. — Она что, распространенная? — Да, и когда что-то там говорится, я сразу откликаюсь. Например, горячая вода или что-то еще. — Вы говорили, что у Вас бывает угнетенное настроение. А чувство тоски Вам знакомо? — Сейчас у меня ностальгия по дому. — Ну, это здесь, Вы просто скучаете. А чувство тоски у вас бывало? — Бывало. — Сильная тоска? — Бывала и сильная, допустим неустроенность жизни и все остальное. — То есть только в ответ на какую-нибудь ситуацию. А знакомо Вам чувство тревоги? Как будто что-то должно произойти, случиться? — Такого не знаю. — А бывали мысли о том, что жить не хочется? — Не было. — Вы человек добрый? — Добрый по натуре. — А вот в последнее время Вы какой-то раздражительный стали. С осени прошлого года. — Даже не знаю, мне кажется, все мои беды только из-за неустройства личной жизни. У меня как пошла полоса неудач… — А какие у Вас неудачи? — Ну, как? Не получилось. Не женился и все остальное. — Вас что, невеста бросила? — Ну, не получилось там. — Что не получилось? — Конфликт и все остальное. — У Вас получился конфликт, и Вы разошлись? — Не сложилось… — Это давно было? — Где-то полгода назад. — Вы предлагали ей выйти за Вас замуж? — Предлагал руку и сердце. — Она согласилась? — Ничего в ответ. — Сколько же раз Вы так предлагали? — Один раз. — Она училась, работала? — Учится. — В школе, в институте? — В институте. — У нее семья есть? — Семья, мама, папа. — Вы бывали в этой семье? — Бывал. — Может быть, родителям Вы не понравились? — Ничего не могу сказать, может быть, мысли были такие, что там культурная семья, а я был из простой такой работяцкой семьи. — Поговорим на другую тему. Когда Вы приехали сюда, в больницу, Вы поняли, что это больница, или Вам казалось, что это другое учреждение? — Нет, я понял. — Сразу? — Ну, какое-то состояние было сначала непонятности, а потом я понял. — Сколько было это состояние непонятности, день, два, неделю? — Может быть, месяц. — Месяц? То есть Вы в течение целого месяца не могли понять, что это больница? — Нет, ну, я лежал, а когда лежишь спокойно, не осознаешь, что тебя лечат. — Но Вы видели, что это больные, что вокруг персонал? — Да. — Но Вы до конца не понимали, что это больница? — Больницу-то я понимал. — А что за больница, не понимали? — Просто было такое состояние непонятности. — У Вас было ощущение, что Вы здесь в центре внимания, что все, что здесь происходит, имеет к Вам непосредственное отношение? — Не было. — Не было такого, что все на Вас внимание обращают? — Не было. — Было, что здесь Вы слышали разговоры о себе, вот он такой, сякой? — Были такие разговоры. — Кто их вел? — Краем уха слышал. — Это были приятные или неприятные разговоры? — В основном неприятные. — Вас вроде в чем-то осуждали? — Да, осуждение какое-то. — А в чем? — В каком-то поступке. — А в каком, Вы не понимали? — Да. — Вам хотелось оправдаться? — Нет, я не считал это нужным. — Были мысли о том, что Вы какой-то необычный человек? — Нет. — Бывало, что Вам казалось, что Вы слышите кого-то, кого не видите? Чей-то голос, чьи-то мысли? — Нет. — А ощущение, что Вы находились под чьим-то влиянием? — Вначале было вроде бы что-то там, кто-то по фамилии зовет… — А так, что кто-то как будто Вами управлял, ногами, руками, головой, телом? Было так поначалу? — Не было. — Вы одно время лежали и не двигались, долго лежали, почему? — Состояние какое-то такое было. — Оцепенение какое-то напало? — После уколов. — Сны в это время видели? — Нет. — В течение последнего времени Вы считаете себя здоровым? — Так, более-менее. — Чего не хватает до полного здоровья? — Жениться. — Давайте женим Вас. На ком? — Не знаю. — Найдем кого-то. Вы согласны, если мы Вам найдем жену? — Вообще-то это личное дело. — Вы нам не доверяете? — Как-то это не принято. — А сейчас у Вас настроение хорошее или плохое, последние дни? — Более или менее. — Это Ваше обычное настроение? — Я здесь уравновесился более-менее. — Можно сказать, что сейчас у Вас такое же состояние, как обычно? — Да, спокойное такое. — Вы когда маму последний раз видели? — Вчера. — Она часто приходит? — Часто приходит. — Каждую неделю? — Каждую неделю. — Как она считает, Вам лучше? — Считает, лучше. — А Вам нравится, когда она приходит? — Ну, как? Сначала радость, а потом проходит время определенное и как-то уже хочется уходить. — То есть она Вас даже раздражает? — Да, вот так, сначала радость, а потом проходит определенное время и хочется уходить самому, то есть уже надоедает все это. — А куда Вы шли в тот вечер, когда Вас привезли в больницу? — С Первомайской я шел по направлению к Щелковской. — Зачем? — Домой. — А где вы живете? — На Щелковской. — А оказались на Байкальской, это почему? — Заблудился. — Заблудились? А страха не было тогда? — У меня было такое состояние… — Что это значит? — Плохое настроение. — Ну, что это, тоска, тревога, что это было? — Плохое настроение было. — Тоска была, или страх был? — Страха не было. — А агрессия была? — Агрессия была. — Хотелось кого-нибудь ударить или что? — Нет. — Вы на кого-нибудь обижены были тогда? — Да, я шел от друга, на которого был обижен. — А почему Вы вдруг рвались в какую-то квартиру? — Я думал это моя квартира. — Это что, был очень похожий дом? — Да. — Это как в кинофильме. — Пятиэтажный дом. — Значит, для полного счастья сейчас не хватает только жениться. — Да, мне кажется у меня из-за этого все эти неудачи и в работе…

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

• В квартире, куда Вы пытались попасть, Ваша девушка жила? — Да. — То есть Вы ломились в дверь девушки? Вы не хотите об этом говорить? А чего Вы боитесь? Мы же врачи. — Да, я ломился к девушке, я несколько раз ходил и не получалось ни удовольствия, ни встреч, ничего там не было, не намечалось ничего. — А на звонки не отвечали? Телефонные? — Ну, звонил несколько раз, но как-то безрезультатно, и я психанул. — Алкоголь накануне не употребляли? — Нет. — Трезвый были? — Трезвый. — С девушкой до декабря встречались? — Давно, я ее знаю на протяжении многих лет, она училась там, некогда ей было. — Но Вы с ней до декабря встречались? — Да, до декабря. — A после декабря ее даже не видели ни разу? — Ну, встречался, ездил, приезжал. — А никогда не слышали ее голос? — Нет. — А бывало так, что вдруг в тиши ее голос раздается где-нибудь в голове? — Нет. — А могли с ней общаться как-нибудь мысленно? — Образно я ее представлял и разговаривал с ней. — И за нее отвечали, и за себя? — Нет, я не знаю, как объяснить. — Скажите, бывали случаи, когда Вы уходили из дома и оставляли дверь незапертой или газ включенным? — Один раз это было, в детстве. — Нет, недавно, вот мама Ваша рассказывала, что Вы, перед тем как Вы попали в больницу, были рассеянный. — Да, бывало, забывал что-то. — Что же это на Вас напало? Вы же не очень рассеянный человек? — Когда как. — Но Вы помните это? — Было один раз вроде бы. — Вы устали сейчас от беседы? — Немножко, настроение такое приподнятое. — Сейчас у вас приподнятое настроение? — Да, от общения. — Вы ведь техникум закончили. Считаете хорошо? Пожалуйста, от 100 отнимайте по семь. — (Больной медленно считает.) — Устали? — Не совсем. — Вы читаете? — Здесь читал литературу, детективы, увлечение было: исторические романы, фантастика, детективы, в основном мне нравились исторические романы. — А газеты читаете? — Газеты я уже давно не читаю, мне неинтересно их читать. — Совсем? — Я считаю, что там мало правды написано. Мое личное мнение, что там правды нет. Читаешь-читаешь, а там все врут. В книгах больше пользы. — А Вы знаете, какое событие в стране будет? — Выборы? — Кого выбирать будем? — Даже не знаю, Ельцина, наверное. Я считаю, что раз уж им каша была заварена, значит, зачем другого? — Кто он такой? Кого мы выбираем? — (Пожимает плечами.) Я за Ельцина. — Ну, должность у него какая? — Даже не знаю, я насчет политики ноль. — То есть Вы не знаете, какая у Ельцина должность? — Президент. — А премьер-министр у нас кто? — Я этими вопросами вообще не интересуюсь. — А война Отечественная когда у нас была? — В 1941. — А когда кончаюсь? — В 1945. — Значит, Вы политикой не интересуетесь, но голосовать за Ельцина будете? — Ну, надо все-таки… — А артистов каких-нибудь знаете? — Знаю. — Каких? — Миронов, Леонов, ну, все эти звезды. — Вы человек молодой, музыку современную знаете? — Да, музыку я люблю. — Кого Вы любите? — В основном заграничную эстраду. — Назовите хоть один ансамбль. — В основном певцов. — Ну, кто? Известный ансамбль назовите. — Советская «Машина времени», «Воскресение» — легенды наши… — Ну, это «классика», а еще кого? — Хорошую музыку и то, что поднимает настроение. — Голова сейчас болит? — Такое состояние, у меня постоянно здесь неприятное ощущение. — Голова сейчас не кружится? — Сейчас нет. — Вот Вы немножко какой-то скованный. Вы замечаете это? — Замечаю. — Это Ваше обычное состояние, или Вам что-то мешает сейчас двигаться? — Я не знаю, не понимаю своего состояния. — Но это Ваше обычное состояние? — Я стараюсь прийти в уравновешенное состояние. — Как бы Вы сказали — самолет и орел чем отличаются друг от друга? — Самолет — это самолет, а орел — это птица. — А самолет — это что? — Самолет — это произведение — люди сделали и построили и оно летает. — А орел? — Птица — это из семейства млекопитающих. — В чем же их главное отличие? — То, что они летают. — Это отличие? — Это не отличие, это… — Это сходство. А отличие в чем? — То, что это живое существо, а это неживое существо. — Молодец. Нет больше вопросов?

Ведущий. Видите, больница Вам помогла. — Да, успокоился немного. — И потом, Вы же попали сюда в плохом состоянии. — В плохом состоянии. — Лечение пошло Вам на пользу. Пока все идет хорошо, постепенно все будет нормально. Вы собираетесь домой? — Собираюсь. — Работать будете? — Да, работу надо искать. — А что Вы можете делать? Кем Вы работали? — Работал слесарем. — Будете искать работу слесаря? — Нет, полегче что-нибудь. — Полегче? — Тяжело было работать на этой работе. — А что, по-Вашему, более легкая работа? — Где-нибудь сутки через трое что ли. — Сторожем? — Даже не знаю, мыслей таких не было. Надо искать. — Ну, счастливо Вам. — Всего доброго.

— Какие мнения?

Врач-докладчик. — Я склоняюсь к височной эпилепсии. — Пожалуйста, аргументируйте. — Черепно-мозговые травмы многочисленные, эпизоды потери сознания, амнезированные эпизоды, состояния дисфории, которые у него отмечаются. — Здесь отмечаются? — Нет, но состояние, в котором он находился, больше похоже на дисфорию. Изменения личности больше по органическому типу, сугубо конкретное мышление, уплощенность, ригидность. Но я нахожусь в замешательстве. — Да, но Вы его собираетесь выписывать. Вы его обследовали, вылечили и выписываете. Вы его выписываете с диагнозом «височная эпилепсия»? А припадков-то нет. Эпилепсия все же должна сопровождаться припадками.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Психолог (в истории болезни приводилось краткое заключение психолога, сейчас — выступление с места). В пользу «органики» мало что есть. Память отсроченная, несколько снижена, но вообще память хорошая, истощаемость не выявляется. Когда первый раз я его смотрела, он был практически продуктивному контакту не доступен, это было вскоре после поступления, второй раз — в начале мая — он также был крайне отгорожен, неадекватно улыбался. Тесты на мышление: четвертый лишний, классификация, сравнение понятий и пиктограмма. При классификации он сразу делит на одушевленные и неодушевленные. Опора на латентные признаки, тенденция к сверхобобщению. Категориальное мышление на хорошем уровне. Конфабулирование, в пиктограмме на три стимула тема: «Девушка». — Это конкретная девушка? — Нет, просто девушка. Рисунок несуществующего животного — он рисовал робота. Девитализация, аутизация, отгороженность, вычурность. Когда стоит вопрос о височной эпилепсии, у меня большие сомнения.

Участник семинара. Похоже, это кататоно-бредовой статус с элементами застывания или дурашливого возбуждения, когда он что-то воровал. Неадекватная улыбка, дурашливость, когда он сидел и не отвечал на вопросы. Было какое-то кататоническое возбуждение с двигательным беспокойством. Кататоно-галлюцинаторное, кататоно-бредовое, элементы онейроида — он застывал. Но это же острое психотическое состояние, далекое от эпилепсии. Преморбид у больного шизоидный. Отдельные циклотимоподобные колебания, своеобразие личности в преморбиде. А начало заболевания можно отнести к последним 2–3 годам, когда нарастала неадекватность поведения, хотя больной во время беседы фактически ничего толком не раскрывает. Какого-то явно шизофренического начала не видно, много таких примитивных высказываний. Впечатление, что он немножко олигофрен с детства, во всяком случае его интеллект далек от соответствия возрасту и полученному образованию. Что касается органических вещей, то, конечно, имеется небольшая органическая патопластика, но не определяющая и не ведущая в статусе. Тем более что больной великолепно переносит 30 мг галоперидола без корректоров. На ЭЭГ «органика» диффузная. Очаг есть, но это не очаг пароксизмальной активности, это очаг медленной активности. Таким образом, статус кататоно-бредовой с элементами онейроида. Что стоит за этими двигательными нарушениями, непонятно. Может быть, галлюциноз? Тем более что он выдает отдельные идеи отношения. После галоперидола его состояние стабилизируется — это также доказательство эндогенного характера заболевания.

Врач-докладчик. Когда я его спрашивал, почему он не возвращался домой, он говорил, что у него бывают такие состояния, когда он не узнает, где находится, улицу и свой дом. «Я возвращался и не мог попасть домой», — так он объяснял эти случаи.

Ведущий. Попробуем все проанализировать. Случай непростой. Поэтому надо начинать с синдрома. А потом смотреть, как этот синдром в развитии укладывается в контекст заболевания. Что мы можем сейчас сказать о статусе больного? Кто перед нами сидит? Эпилептик или нет? Что это — ригидный обстоятельный больной? Мы его не можем сдвинуть с мертвой точки? Нет. Вялый, адинамичный, гипомимичный, притом что галоперидол ему не дают уже 2 недели. Может быть, можно считать, что у него остаточные явления экстрапирамидной симптоматики? Но в таком случае больной обязательно пожаловался бы на нее. Это один из дифференциальных диагностических признаков. Больной с экстрапирамидной симптоматикой, как правило, предъявляет на это жалобы. Жалобы на неусидчивость, на скованность, на акинезию, когда он не может двигаться, и тахикинезию, когда он все время должен двигаться. Это всегда воспринимается как мучительный симптом.

Экстрапирамидные расстройства подобного плана, то есть акинетогипертонический синдром, часто симулируют кататонические нарушения. Нередки диагностические ошибки, когда они принимаются за кататонические расстройства. Но больной не предъявляет этих жалоб. Он говорит, что он несколько скован, но говорит, что он всегда такой. Неадекватная оценка своего состояния. Он определяет свое сиюминутное состояние как подъем, ему нравится эта беседа, он якобы оживился, хотя мямлит еле-еле. При этом на лице появляется неадекватная улыбка. Посмотрите, насколько легко он начинает разговаривать на интимные темы. Было ясно, что можно выявить все его интимные переживания, он говорит об этом легко. Обратите внимание, какая двойственность. С одной стороны, он страдает от того, что он замкнутый и не женат. Он не страдает от того, что он нерешительный, замкнутый и ему надо выпить, чтобы с девушкой познакомиться. То, что сказал бы органик или невротик, и мы бы его еще долго «раскачивали», чтобы в этом признался. Он сам говорит, что он запросто знакомится с девушкой, может и на улице познакомиться. Он собой в этом смысле доволен. Он недоволен только одним: он не женат. Если бы он был женат, у него все было бы хорошо, он бы даже в больницу не попал. То есть он дает в общем-то нелепое объяснение, почему он здесь находится, своему состоянию. Когда у него спрашивают, считает ли он себя больным, он отвечает: «Да». А когда у него спрашивают, что бы он хотел для полного счастья, он говорит: «Чтобы я был женат». И при этом он без тени сомнения и без всякой доли юмора обсуждает с нами вопрос о том, что, в принципе, его можно было бы здесь женить. Это, конечно, неадекватность.

Врач-докладчик. Когда я его спрашивал, почему он не возвращался домой, он говорил, что у него бывают такие состояния, когда он не узнает, где находится, улицу и свой дом. «Я возвращался и не мог попасть домой», — так он объяснял эти случаи.

Ведущий. Попробуем все проанализировать. Случай непростой. Поэтому надо начинать с синдрома. А потом смотреть, как этот синдром в развитии укладывается в контекст заболевания. Что мы можем сейчас сказать о статусе больного? Кто перед нами сидит? Эпилептик или нет? Что это — ригидный обстоятельный больной? Мы его не можем сдвинуть с мертвой точки? Нет. Вялый, адинамичный, гипомимичный, притом что галоперидол ему не дают уже 2 недели. Может быть, можно считать, что у него остаточные явления экстрапирамидной симптоматики? Но в таком случае больной обязательно пожаловался бы на нее. Это один из дифференциальных диагностических признаков. Больной с экстрапирамидной симптоматикой, как правило, предъявляет на это жалобы. Жалобы на неусидчивость, на скованность, на акинезию, когда он не может двигаться, и тахикинезию, когда он все время должен двигаться. Это всегда воспринимается как мучительный симптом.

Экстрапирамидные расстройства подобного плана, то есть акинетогипертонический синдром, часто симулируют кататонические нарушения. Нередки диагностические ошибки, когда они принимаются за кататонические расстройства. Но больной не предъявляет этих жалоб. Он говорит, что он несколько скован, но говорит, что он всегда такой. Неадекватная оценка своего состояния. Он определяет свое сиюминутное состояние как подъем, ему нравится эта беседа, он якобы оживился, хотя мямлит еле-еле. При этом на лице появляется неадекватная улыбка. Посмотрите, насколько легко он начинает разговаривать на интимные темы. Было ясно, что можно выявить все его интимные переживания, он говорит об этом легко. Обратите внимание, какая двойственность. С одной стороны, он страдает от того, что он замкнутый и не женат. Он не страдает от того, что он нерешительный, замкнутый и ему надо выпить, чтобы с девушкой познакомиться. То, что сказал бы органик или невротик, и мы бы его еще долго «раскачивали», чтобы в этом признался. Он сам говорит, что он запросто знакомится с девушкой, может и на улице познакомиться. Он собой в этом смысле доволен. Он недоволен только одним: он не женат. Если бы он был женат, у него все было бы хорошо, он бы даже в больницу не попал. То есть он дает в общем-то нелепое объяснение, почему он здесь находится, своему состоянию. Когда у него спрашивают, считает ли он себя больным, он отвечает: «Да». А когда у него спрашивают, что бы он хотел для полного счастья, он говорит: «Чтобы я был женат». И при этом он без тени сомнения и без всякой доли юмора обсуждает с нами вопрос о том, что, в принципе, его можно было бы здесь женить. Это, конечно, неадекватность.

Его оценка контактов с матерью — единственным близким человеком — конечно, холодная. Он достаточно откровенен в этих вопросах. Если бы он был органик, эпилептик с дисфорией, он бы сказал: раздражает она меня, и стал бы рассказывать, чем она его раздражает или, наоборот, начал бы тут проповедовать, как надо любить свою маму, был бы угодлив и льстив в ее адрес. А у него какая-то бессмысленная оценка своего поведения и отношения к ней: «Сидишь-сидишь, потом хочется уйти». Сразу закрадываются сомнения — а может, это акатизия? Такое может быть. Сидишь-сидишь, потом встал, хочется уйти. Но он просидел здесь достаточно долго и не сделал ни одного порыва встать и изменить положение тела. Как сел, так и сидел. Это не та акатизия, когда больной не может даже пообедать, съел три ложки и встает, начинает ходить вокруг стола, не может посмотреть телепередачу, ходит из угла в угол в отделении и т. д. Нет, это просто такая неадекватность. Сидел-сидел, потом порывисто встал и пошел. Импульсивность, если хотите. Интересно, что он сам же об этом и говорит. Не мы наблюдаем это со стороны и отмечаем все эти неадекватные, импульсивные действия, а он сам нам об этом рассказывает.

Оценка своего пребывания здесь. Какое-то безразличное отношение к продолжительности пребывания. Он не беспокоит врача по поводу выписки и даже не интересуется этим. Что это такое? Конечно, эмоциональное снижение. Мы часто спрашиваем о планах на будущее — это один из дифференциально-диагностических критериев. Какие у него планы? Никаких, совершенно никаких. Жениться! Да, это очень интересно, это некая паранойяльная идея — женитьба. Она красной нитью проходит через все. Причем это не женитьба на каком-то конкретном человеке, ему, по сути, уже все равно на ком, его сам факт женитьбы интересует. Это граничит с особыми интересами, с неким паранойяльным подтекстом. Относительно других планов — ничего реального.

Создается впечатление, что он немножко дебиловат. Но, с другой стороны, человек кончил техникум и не простой, а авиационный, он служил в армии в танковых войсках и был наводчиком орудия в современном танке. Он не в стройбате лопатой махал. Два года такой армии — это лакмусовая бумажка. Дебильность проявилась бы моментально. Сейчас человек, который закончил техникум и отслужил 2 года в армии, даже не знает, кто такой Ельцин и кто у нас премьер-министр. Он слышал где-то и повторяет, что «раз он начал все это, то пусть и заканчивает», а своего мнения у него нет. Он говорит, что любит современную музыку, и не может назвать ни одного современного ансамбля: ни западного, ни отечественного. То есть все формально, ничего по существу, ничего конкретного. Страдает он от этого? Ни в коем случае, он считает, что все нормально. Теперь эти пробы на нарушения мышления, по дифференциации двух предметов. Он потом все-таки дошел до сути, назвал главный отличительный признак, но поначалу прямо классический вариант расплывчатости мышления: он начал объяснять, что такое самолет, что его сделали люди, что он летает и т. п. В сходстве, правда, он назвал главный признак. В психологическом исследовании достаточно ясно, что мало органических нарушений, больше процессуальных изменений мышления.

Теперь по поводу анамнеза. На что можно обратить внимание? Ранняя патология в родах. Хотя самой асфиксии не было, но задержка в родах была. Затем своеобразие развития. Он был замкнутым мальчиком. Трудно сказать, с какого возраста началась болезнь. Это всегда самое главное — найти сдвиг. Когда кончается период преморбида и начинается болезнь — морбус. Сделать это не всегда легко, особенно если в анамнезе с самого начала сквозит «органика» и уже с самого начала были какие-то отклонения от нормы. Тем не менее, стараться надо. Это может произойти в разные возрастные периоды. Как мы знаем, имеется несколько переходных периодов у ребенка, обусловленных социальными и биологическими факторами. Иногда они совпадают, иногда — нет. В 2–3 года ребенок начинает общаться более-менее сознательно. Это нагрузка — может проявиться неадекватность. Дальше 7–8 лет, ребенок идет в школу, на него сразу наваливается нагрузка обучения, и здесь тоже может проявиться сдвиг. Дальше пубертатный криз, где вообще все меняется, происходит полное изменение гормонального статуса, нагрузки в школе — еще больший сдвиг. Искать нужно в этих основных возрастных группах. Трудно сказать, были ли у него здесь какие-то изменения, мы только знаем, что он был замкнут и несколько аутичен. В то же время он говорит, что с девушками легко знакомится. Может быть, он просто думает, что у него все так хорошо получается. Все было довольно гладко. Он закончил 8 классов, потом перешел в сложный техникум, закончил его и пошел работать на завод и потом в армию, такая гладкая жизненная прямая. Заподозрить, что тогда уже было начало процесса трудно, потому что это обязательно проявилось бы в армии. А вот потом стали происходить какие-то странные вещи. Во-первых, травма и дальше эти обморочные состояния и т. д. Конечно, можно все это трактовать как «органику», как ликвородинамические нарушения, тем более что они и в дальнейшем были: он жару плохо переносит, у него обмороки, когда он тяжелое что-то поднимает. Но вот старые психиатры, в частности консультировавшая здесь профессор Елена Николаевна Каменева, а она была очень опытным диагностом, говорили, что вегетативные нарушения у молодых больных — часто зарница шизофрении. Вегетативные сдвиги, вегетативные эквиваленты отнюдь не противоречат начальным признакам шизофренического процесса. Дальше появилась неадекватность поведения, сам он, правда, отмечал, что у него были расстройства настроения. Придумать это трудно, то, что с утра всегда плохое настроение. Но тоски он никогда не испытывал, чувства тревоги тоже. Четкие аффективные фазы потом, встраиваясь в структуру синдрома, дают обычно аффективно-бредовое состояние. Здесь больше немотивированность поведения, неадекватность. Затем этот странный эпизод с девушкой. Он, наверно, ухаживал за ней, приходил в семью, и все увидели, что он странный человек, стали захлопывать перед ним двери, а девушка стала от него отстраняться, он же проявлял невероятную активность. Что это было такое? Почему он иногда говорил, что он забывал, где он находится? Это что, трансы? Нет, не похоже. На расстройства сознания эпилептического генеза это не похоже. А что это может быть? Опухоль по клинике никак не получается. Головные боли, которые у него есть, больше носят невротический характер, нежели органический — у него травма справа, а болит слева. Какие-то покалывания. Скорее сенестопатии. Эти расстройства сознания по типу загруженности, а не по типу выключения сознания, когда он вдруг оказывался в другом месте города. Странности у него начались в декабре. Был ли это дебют или экзоцербация процесса? Отмечалась кататоническая симптоматика. Какой синдром? Не кататоно-онейроидный — это однозначно, не было ни оцепенения, ни зачарованности. Не было соответствующего выхода из этого статуса. Это больше характерно для люцидной кататонии с преобладанием двигательных нарушений и плюс какие-то обрывочные несформировавшиеся элементы, может быть, галлюцинаторные, может быть, идеи отношений. Кстати, удалось с большим трудом выяснить, что идеи отношений у него бывали — такие диффузные, неконкретные, то, что мы называем зарницами. Ему казалось в транспорте, что на него поглядывают, подсмеиваются, обсуждают. Здесь тоже называли, вроде бы, его фамилию, но никакой инсценировки, бреда интерметаморфоза не было. Была просто заторможенность и все. Конечно, мы не должны сбрасывать со счетов так называемый терапевтический патоморфоз. Профессор Григорий Яковлевич Авруцкий любил произносить фразу: «Психофармакологический анализ состояния». Вы даете больному соответствующие препараты, и они «раскладывают» его состояние. Вам становится яснее статус. Здесь то же самое. Пока его лечили сосудистыми и противосудорожными препаратами, особой динамики не было, как только его стали лечить мощным антипсихотическим препаратом галоперидолом — мгновенно пошла динамика в положительную сторону. Галоперидол сделал свое дело — это мощный антипсихотик, дофаминоблокатор, можно было бы сочетать его с лепонексом. Лепонекс очень хорош для кататоников. Он тоже дофаминоблокатор, но резко отличается тем, что является пресинаптическим дофаминоблокатором и действует на иные дофаминергические системы мозга. Отсюда отсутствие у него экстрапирамидных побочных расстройств. Какой прогноз? Скорее пессимистический. Надо будет посмотреть больного в динамике или попросить лечащего врача сообщить нам. Как любили говорить старые психиатры: «Катамнез покажет». Нуждается ли этот больной в дальнейшей терапии? Конечно, нуждается. Надо ли ему сейчас что-то давать? Вы, конечно, можете выписать его без терапии, тем более что он у Вас без нее здесь сейчас удерживается. Но это было бы рискованно. Начните ему давать азалептин (лепонекс), на котором его можете потом выписать. Таким образом, диагноз может звучать так: «Непрерывно текущая шизофрения на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС сложного генеза (натальная патология, травма), кататонический синдром». За эпилептический психоз нет данных: не было припадков, нет пароксизмальной активности на ЭЭГ. Очаговость представлена только медленной тета-активностью. Заинтересованность срединных структур бывает очень часто у больных шизофренией в период лечения нейролептиками.

Теперь по поводу анамнеза. На что можно обратить внимание? Ранняя патология в родах. Хотя самой асфиксии не было, но задержка в родах была. Затем своеобразие развития. Он был замкнутым мальчиком. Трудно сказать, с какого возраста началась болезнь. Это всегда самое главное — найти сдвиг. Когда кончается период преморбида и начинается болезнь — морбус. Сделать это не всегда легко, особенно если в анамнезе с самого начала сквозит «органика» и уже с самого начала были какие-то отклонения от нормы. Тем не менее, стараться надо. Это может произойти в разные возрастные периоды. Как мы знаем, имеется несколько переходных периодов у ребенка, обусловленных социальными и биологическими факторами. Иногда они совпадают, иногда — нет. В 2–3 года ребенок начинает общаться более-менее сознательно. Это нагрузка — может проявиться неадекватность. Дальше 7–8 лет, ребенок идет в школу, на него сразу наваливается нагрузка обучения, и здесь тоже может проявиться сдвиг. Дальше пубертатный криз, где вообще все меняется, происходит полное изменение гормонального статуса, нагрузки в школе — еще больший сдвиг. Искать нужно в этих основных возрастных группах. Трудно сказать, были ли у него здесь какие-то изменения, мы только знаем, что он был замкнут и несколько аутичен. В то же время он говорит, что с девушками легко знакомится. Может быть, он просто думает, что у него все так хорошо получается. Все было довольно гладко. Он закончил 8 классов, потом перешел в сложный техникум, закончил его и пошел работать на завод и потом в армию, такая гладкая жизненная прямая. Заподозрить, что тогда уже было начало процесса трудно, потому что это обязательно проявилось бы в армии. А вот потом стали происходить какие-то странные вещи. Во-первых, травма и дальше эти обморочные состояния и т. д. Конечно, можно все это трактовать как «органику», как ликвородинамические нарушения, тем более что они и в дальнейшем были: он жару плохо переносит, у него обмороки, когда он тяжелое что-то поднимает. Но вот старые психиатры, в частности консультировавшая здесь профессор Елена Николаевна Каменева, а она была очень опытным диагностом, говорили, что вегетативные нарушения у молодых больных — часто зарница шизофрении. Вегетативные сдвиги, вегетативные эквиваленты отнюдь не противоречат начальным признакам шизофренического процесса. Дальше появилась неадекватность поведения, сам он, правда, отмечал, что у него были расстройства настроения. Придумать это трудно, то, что с утра всегда плохое настроение. Но тоски он никогда не испытывал, чувства тревоги тоже. Четкие аффективные фазы потом, встраиваясь в структуру синдрома, дают обычно аффективно-бредовое состояние. Здесь больше немотивированность поведения, неадекватность. Затем этот странный эпизод с девушкой. Он, наверно, ухаживал за ней, приходил в семью, и все увидели, что он странный человек, стали захлопывать перед ним двери, а девушка стала от него отстраняться, он же проявлял невероятную активность. Что это было такое? Почему он иногда говорил, что он забывал, где он находится? Это что, трансы? Нет, не похоже. На расстройства сознания эпилептического генеза это не похоже. А что это может быть? Опухоль по клинике никак не получается. Головные боли, которые у него есть, больше носят невротический характер, нежели органический — у него травма справа, а болит слева. Какие-то покалывания. Скорее сенестопатии. Эти расстройства сознания по типу загруженности, а не по типу выключения сознания, когда он вдруг оказывался в другом месте города. Странности у него начались в декабре. Был ли это дебют или экзоцербация процесса? Отмечалась кататоническая симптоматика. Какой синдром? Не кататоно-онейроидный — это однозначно, не было ни оцепенения, ни зачарованности. Не было соответствующего выхода из этого статуса. Это больше характерно для люцидной кататонии с преобладанием двигательных нарушений и плюс какие-то обрывочные несформировавшиеся элементы, может быть, галлюцинаторные, может быть, идеи отношений. Кстати, удалось с большим трудом выяснить, что идеи отношений у него бывали — такие диффузные, неконкретные, то, что мы называем зарницами. Ему казалось в транспорте, что на него поглядывают, подсмеиваются, обсуждают. Здесь тоже называли, вроде бы, его фамилию, но никакой инсценировки, бреда интерметаморфоза не было. Была просто заторможенность и все. Конечно, мы не должны сбрасывать со счетов так называемый терапевтический патоморфоз. Профессор Григорий Яковлевич Авруцкий любил произносить фразу: «Психофармакологический анализ состояния». Вы даете больному соответствующие препараты, и они «раскладывают» его состояние. Вам становится яснее статус. Здесь то же самое. Пока его лечили сосудистыми и противосудорожными препаратами, особой динамики не было, как только его стали лечить мощным антипсихотическим препаратом галоперидолом — мгновенно пошла динамика в положительную сторону. Галоперидол сделал свое дело — это мощный антипсихотик, дофаминоблокатор, можно было бы сочетать его с лепонексом. Лепонекс очень хорош для кататоников. Он тоже дофаминоблокатор, но резко отличается тем, что является пресинаптическим дофаминоблокатором и действует на иные дофаминергические системы мозга. Отсюда отсутствие у него экстрапирамидных побочных расстройств. Какой прогноз? Скорее пессимистический. Надо будет посмотреть больного в динамике или попросить лечащего врача сообщить нам. Как любили говорить старые психиатры: «Катамнез покажет». Нуждается ли этот больной в дальнейшей терапии? Конечно, нуждается. Надо ли ему сейчас что-то давать? Вы, конечно, можете выписать его без терапии, тем более что он у Вас без нее здесь сейчас удерживается. Но это было бы рискованно. Начните ему давать азалептин (лепонекс), на котором его можете потом выписать. Таким образом, диагноз может звучать так: «Непрерывно текущая шизофрения на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС сложного генеза (натальная патология, травма), кататонический синдром». За эпилептический психоз нет данных: не было припадков, нет пароксизмальной активности на ЭЭГ. Очаговость представлена только медленной тета-активностью. Заинтересованность срединных структур бывает очень часто у больных шизофренией в период лечения нейролептиками.

Бесплатное, анонимное, амбулаторное, качественное и реальное лечение наркомании, помощь наркозависимым и созависимым, психотерапия зависимых онлайн, психологическая помощь наркоманам, реабилитация, реабилитационный центр в Ростове-на-Дону(РНД, RND) и Ростовской области: Константиновск, Волгодонск, Каменск-Шахтинский, Шахты, Семикаракорск, Новошахтинск, Новочеркасск, Донецк, Таганрог
s